Ярина таблетки покрытые оболочкой блистер №21

ИНСТРУКЦИЯ
для медицинского применения лекарственного средства

ЯРИНА®
(YARYNA®)

Состав:
действующие вещества: ethinylestradiol, drosperinone;
1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит этинилэстрадиола 0,03 мг и дроспиренона 3 мг;
другие составляющие : лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, повидон, стеарат магния, гидроксипропилметилцеллюлоза, макрогол 6000, тальк, титана диоксид (Е 171), железа оксид2 желтый.

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой.
Основные физико-химические свойства: таблетки, покрытые оболочкой, светло-желтого цвета, округлой и двояковыпуклой формы, с одной стороны обозначены «DO» в шестиугольнике.

Фармакотерапевтическая группа. Гормоны половых желез и препараты, применяемые при патологии половой сферы. Гормональные контрацептивы для системного использования.
Прогестагены и эстрогены, фиксированные композиции. Дроспиренон и этинилэстрадиол.
Код ATX G03А A12.

Фармакологические свойства
.
Индекс Перля контрацептивных неудач для препарата составляет 0,09 (верхний двусторонний
95% доверительный интервал (ДИ) - 0,32).
Общий индекс Перля (контрацептивные неудачи + ошибки со стороны пациенток) для препарата составляет 0,57 (верхний двусторонний 95% ДИ - 0,90).
Противозачаточное действие комбинированных оральных контрацептивов (КОК) базируется на взаимодействии различных факторов, важнейшими из которых является угнетение овуляции и изменения цервикальной секреции.
Лекарственное средство Ярина - это комбинированный оральный контрацептив с этинилэстрадиолом и прогестогеном дроспиреноном. В терапевтических дозах дроспиренон обладает антиандрогенными и умеренными антиминералокортикоидными свойствами. Он не обладает эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активностью. Следовательно, дроспиренон имеет схожий фармакологический профиль с естественным прогестероном.
Согласно данным клинических исследований, умеренные антиминералокортикоидные свойства препарата Ярина приводят к умеренному антиминералокортикоидному воздействию.
Фармакокинетика.
Дроспиренон
Абсорбция. Перорально принятый дроспиренон быстро и полностью всасывается. Пиковая концентрация в сыворотке крови составляет 38 нг/мл, достигается примерно через 1-2 часа после однократного перорального применения. Биодоступность равна примерно 76-85%. Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность дроспиренона.
Деление.После перорального приема концентрация дроспиренона в сыворотке крови снижается со средним конечным периодом полувыведения около 31 часов. Дроспиренон связывается с сывороточным альбумином, но не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды (ГССС), и с глобулином, связывающим кортикоиды (ГОК). В виде свободного стероида в сыворотке крови присутствует только 3-5% общей концентрации дроспиренона. Повышение уровня ГВС индуцированное этинилэстрадиолом не влияет на связывание дроспиренона с белками сыворотки. Средний кажущийся объем распределения дроспиренона составляет 3,7±1,21 л/кг.
Метаболизм. После перорального приема дроспиренон в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются кислотная форма дроспиренона, образующаяся в результате раскрытия лактонового кольца, а также 4,5-дигидро-дроспиренон-3-сульфат, который формируется путем гидратации с последующим сульфатированием. Дроспиренон также является объектом окислительного метаболизма, катализируемого CYP3A4.  In vitro дроспиренон может слабо или умеренно ингибировать ферменты цитохрома P450: CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4.
Вывод. Метаболический клиренс дроспиренона из сыворотки крови составляет 1,5±0,2 мл/мин/кг. Лишь незначительное количество дроспиренона экскретируется в неизмененном виде. Метаболиты дроспиренона выводятся с калом и мочой в соотношении приблизительно 1,2:1,4. Период полувыведения метаболитов с мочой и калом - около 40 часов.
Равновесная концентрация. При цикле терапии максимальная равновесная концентрация дроспиренона в сыворотке крови около 70 нг/мл достигается через 8 дней лечения. Концентрация дроспиренона в сыворотке крови увеличивалась примерно в 3 раза вследствие соотношения конечного периода полувыведения и интервала дозировки.
Особые категории больных
Влияние на почечную недостаточность. При достижении равновесного состояния при терапии дроспиреноном в группе женщин с почечной недостаточностью легкой степени (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и в группе женщин без нарушения функции почек наблюдались аналогичные концентрации дроспиренона в сыворотке крови. В группе женщин с почечной недостаточностью средней степени (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) сывороточные концентрации дроспиренона были в среднем на 37% выше, чем в группе женщин с нормальной функцией почек. Терапия дроспиреноном хорошо переносилась женщинами с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени. Терапия дроспиреноном не показала какого-либо клинически значимого влияния на концентрации калия в сыворотке крови.
Воздействие на печеночную недостаточность.В исследовании разовой дозы клиренс дроспиренона при пероральном применении снижался примерно на 50% у лиц с умеренной печеночной недостаточностью по сравнению с добровольцами с нормальной функцией печени. Выявленное отклонение клиренса дроспиренона у лиц с умеренной печеночной недостаточностью не обусловливало каких-либо явных отличий относительно концентрации калия в сыворотке крови. Даже при наличии сахарного диабета и сопутствующей терапии спиронолактоном (два фактора, которые могут провоцировать гиперкалиемию) не наблюдалось повышение концентрации калия в сыворотке крови выше верхнего предела нормы. Можно заключить, что дроспиренон хорошо переносится лицами с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени (класс В по классификации Чайлда - Пью).
Этническая принадлежность. Не наблюдалось клинически значимой разницы в фармакокинетике дроспиренона или этинилэстрадиола у женщин японской национальности и европейцев.
Этинилэстрадиол
Абсорбция. При пероральном введении этинилэстрадиол быстро и полностью всасывается. После применения 30 мкг пиковая сывороточная концентрация 100 пкг/мл достигается в течение 1-2 часов. Этинилэстрадиол подвергается экстенсивному эффекту первого прохождения, что зависит от индивидуальных отличий.
Абсолютная биодоступность составляет около 45%.
Деление. Ожидаемый объем распределения этинилэстрадиола составляет примерно 5 л/кг, а связывание с белками плазмы крови - около 98%. Этинилэстрадиол индуцирует синтез в печени ГВСГ, а также глобулинов, связывающих кортикоидные гормоны. При применении 30 мкг этинилэстрадиола плазменная концентрация ГВСГ увеличивается от 70 до около 350 нмоль/л.
Этинилэстрадиол в небольшом количестве выделяется с грудным молоком (0,02% дозы).
Метаболизм. Этинилэстрадиол в значительной степени метаболизируется в желудочно-кишечном тракте и при первом прохождении через печень. Этинилэстрадиол в основном метаболизируется путем ароматического гидроксилирования с формированием большого количества гидроксилированных и этилированных метаболитов, которые присутствуют как свободные метаболиты и конъюгаты с глюкуронидами и сульфатами. Метаболический плазменный клиренс этинилэстрадиола составляет около 5 мл/мин/кг. In vitro этинилэстрадиол является обратным ингибитором CYP2C19, CYP1A1 и CYP1A2, а также на основе механизма действия - ингибитором CYP3A4/5, CYP2C8 и CYP2J2.
Вывод. Этинилэстрадиол не выводится в неизмененном виде в значительном количестве. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6. Период полувыведения метаболитов составляет около 1 дня. Период полувыведения метаболитов составляет 20 часов.
Равновесная концентрация.Равновесная концентрация достигается в течение второй половины цикла терапии и сывороточный уровень этинилэстрадиола увеличивается примерно в 1,4-2,1 раза.
Доклинические данные по безопасности.
У лабораторных животных эффекты дроспиренона и этинилэстрадиола были ограничены теми, которые ассоциировались с известным фармакологическим действием. В частности, исследования по выявлению репродуктивной токсичности у животных показали наличие видоспецифических эмбриотоксического и фетотоксического воздействий. При экспозиции, превышающей такую у пользователей Ярина, у некоторых видов животных наблюдали влияние на половую дифференциацию. Исследования по оценке экологического риска показали, что этинилэстрадиол и дроспиренон потенциально могут представлять угрозу для водной среды (см. раздел «Особые меры безопасности»).

Клинические свойства.
Показания.
Оральная контрацепция.

Противопоказания.
Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) не следует применять при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных состояний. В случае если любое из этих состояний возникает впервые при применении КГК, прием лекарственного средства следует немедленно прекратить.
· наличие или риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
o венозная тромбоэмболия в настоящее время, в частности вследствие терапии антикоагулянтами, или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЕЛА));
известная наследственная или приобретенная склонность к венозной тромбоэмболии, такая как резистентность к активированному протеину С (в том числе мутация фактора V Лейдена), дефицит антитромбина-III, дефицит протеина С, дефицит протеина S;
o большие оперативные вмешательства с длительной иммобилизацией (см. раздел «Особенности применения»);
o высокий риск венозной тромбоэмболии из-за наличия множественных факторов риска (см. раздел «Особенности применения»).
· наличие или риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЕ).
o наличие артериальной тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (например инфаркт миокарда) или наличие продромальных симптомов (например стенокардия);
o нарушение мозгового кровообращения в настоящее время или в анамнезе, наличие продромальных симптомов (например, транзиторная ишемическая атака (TIA));
o известная наследственная или приобретенная склонность к артериальной тромбоэмболии, такая как гипергомоцистеинемия и антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипинам, волчаночный антикоагулянт);
o мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в анамнезе;
o высокий риск артериальной тромбоэмболии из-за наличия множественных факторов риска (см. раздел «Особенности применения») или из-за одного серьезного фактора риска, такого как: - сахарный диабет
с сосудистыми осложнениями;
- тяжелая артериальная гипертензия;
- тяжелая дислипопротеинемия.
· наличие тяжелого заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, пока показатели функции печени не вернулись в пределы нормы.
· почечная недостаточность тяжелой степени или острая почечная недостаточность.
· наличие опухолей печени в настоящее время или в анамнезе (доброкачественных или злокачественных).
· известные или подозреваемые злокачественные опухоли (например, половых органов или молочных желез), зависимые от половых гормонов.
· Вагинальное кровотечение невыясненной этиологии.
· Повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из компонентов лекарственного средства.
· Подозреваемая или подтвержденная беременность.
Противопоказано одновременное применение лекарственного средства Ярина® с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с лекарственными средствами, содержащими глекапревир/пибрентасвир или софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами »).

Особые меры безопасности.
Это лекарственное средство может представлять опасность для окружающей среды (см. раздел «Фармакологические свойства»). Любое неиспользованное лекарственное средство или отходы следует утилизировать в соответствии с локальными требованиями.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий .
Следует ознакомиться с информацией относительно применяемого лекарственного средства для выявления потенциальных взаимодействий.

• Воздействие других лекарственных средств на лекарственное средство Ярина®

Взаимодействия возможны с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты. Это приведет к увеличению клиренса половых гормонов, что, в свою очередь, вызывает изменения характера менструального кровотечения и/или потери эффективности контрацептива.
Индукция
энзимов может быть обнаружена через несколько дней лечения. Максимальная индукция ферментов в целом наблюдается через несколько недель. После отмены лечения индукция ферментов может занять около 4 недель.
Краткосрочное лечение
Женщины, принимающие лекарственные средства, индуцирующие ферменты, должны временно использовать барьерный метод или другой метод контрацепции дополнительно к КОК. Барьерный метод следует применять в течение всего срока лечения соответствующим лекарственным средством и в течение 28 дней после прекращения его применения. Если терапия начинается в период применения последних таблеток КОК из упаковки, то прием таблеток из следующей упаковки КОК следует начать сразу после предварительного без обычного интервала без применения таблеток.
Долгосрочное лечение
Женщинам при длительной терапии действующими веществами, индуцирующими ферменты печени, рекомендуется барьерный или другой негормональный метод контрацепции.
Нижеследующие взаимодействия были зафиксированы согласно опубликованным данным.
Действующие вещества, увеличивающие клиренс КОК (снижение эффективности КОК из-за индукции ферментов), например:
барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин; лекарственные средства, применяемые при ВИЧ-инфекции: ритонавир, невирапин и эфавиренц; также, возможно, фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и растительные лекарственные средства, содержащие экстракт зверобоя (Hypericum perfiratum).
Действующие вещества с непостоянным влиянием на клиренс КОК:
При одновременном применении с КОК большое количество комбинаций ингибиторов ВИЧ-протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, включая комбинации с ингибиторами вируса гепатита С (ВГС), могут повышать или снижать концентрацию. Совокупное влияние таких изменений может оказаться клинически значимым в некоторых случаях.
Поэтому для выявления потенциальных взаимодействий и любых других рекомендаций следует ознакомиться с информацией о медицинском применении лекарственного средства для лечения одновременной ВИЧ/ВХС. При наличии каких-либо сомнений женщинам дополнительно следует использовать барьерный метод контрацепции при терапии ингибиторами протеазы или ингибиторами ненуклеозидной обратной транскриптазы.
Действующие вещества, снижающие клиренс КОК (ингибиторы ферментов)
Клиническая значимость потенциального взаимодействия с ингибиторами ферментов остается невыясненной.
Одновременное применение сильных ингибиторов CYP3A4 может повысить плазменные концентрации эстрогена или прогестина или обоих компонентов.
В исследовании многократных доз комбинации дроспиренон (3 мг/сут)/этинилэстрадиол
(0,002 мг/сут) и сильного ингибитора CYP3A4 кетоконазола, применявшегося одновременно, в течение 10 дней увеличивалось значение AUC(0-24h) дроспиренона и этины ,4 раза соответственно.
Эторикоксиб в дозах от 60 до 120 мг/сут продемонстрировал повышение плазменных концентраций этинилэстрадиола в 1,4-1,6 раза соответственно при одновременном применении с комбинированным гормональным контрацептивом, содержащим 0,035 мг этинилэстрадиола.

• Влияние лекарственного средства Ярина на другие лекарственные средства

Оральные контрацептивы могут оказывать влияние на метаболизм некоторых действующих веществ. Соответственно, концентрации в плазме крови и тканях могут либо повышаться (например, циклоспорин), либо снижаться (например, ламотриджин).
На основании исследований взаимодействия in vivo у женщин-добровольцев, применявших омепразол, симвастатин и мидазолам в качестве субстратов-маркеров, установлено, что клинически значимое взаимодействие дроспиренона в дозе 3 мг с другими активными субстанциями, индуцируемыми цитохромом Р450, маловероятно.
Клинические данные свидетельствуют о том, что этинилэстрадиол ингибирует клиренс субстратов CYP1A2, что, в свою очередь, вызывает слабое (например, теофиллин) или умеренное (например, тизанидин) повышение их плазменных концентраций.
Фармакодинамические взаимодействия
Во время клинических исследований с привлечением пациентов, получавших лекарственные средства для лечения инфекций вирусного гепатита С (ВГС), содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с добавлением рибавирина или без такового, было выявлено повышение уровня трансаминаз (АЛТ) более чем в 5 раз выше верхнего предела нормы (ВМН). Это происходило со значительно большей частотой у женщин, применявших лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, в том числе комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Кроме того, также в случае лечения глекапревиром/пибрентасвиром или софосбувиром/велпатасвиром/воксилапревиром наблюдалось повышение показателя АЛТ у женщин, принимавших лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как КГК (см. раздел «Противопоказания»).
Поэтому женщинам, которые применяют лекарственное средство Ярина, необходимо временно перейти на альтернативный метод контрацепции (например, контрацептивы, содержащие только прогестаген, или негормональные методы) перед началом терапии с применением указанной комбинации лекарственных средств. Применение лекарственного средства Ярина можно восстановить через 2 недели после завершения терапии указанной комбинацией.
У пациентов с нормальной почечной функцией одновременное применение дроспиренона и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не показало значимого влияния на уровне калия сыворотки крови. Однако одновременное применение лекарственного средства Ярина и антагонистов альдостерона или калийсберегающих диуретиков не исследовалось. В этом случае уровень калия в сыворотке крови следует исследовать в течение первого цикла лечения (см. также раздел «Особенности применения»).
Прочие формы взаимодействия
Лабораторные анализы.Применение контрацептивных стероидов может влиять на результаты некоторых лабораторных анализов, таких как биохимические параметры функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, концентрацию в плазме транспортных белков, таких как глобулин, связывающий кортикостероиды, на концентрацию в плазме фракции липопротеинов на показатели углеводного обмена, коагуляции и фибринолиза. Обычно такие изменения находятся в пределах нормальных значений.
Дроспиренон увеличивает активность ренина и альдостерона в плазме крови, что индуцируется его умеренной антиминералокортикоидной активностью.

Особенности применения.
Решение о назначении лекарственного средства Ярина следует принимать с учетом индивидуальных факторов риска, существующих на данный момент для женщины, в том числе факторов риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также риска ВТЭ, связанного с приемом лекарственного средства Ярина, по сравнению с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Предупреждение
При наличии каких-либо состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения лекарственного средства Ярина.
· В случае обострения или при первых проявлениях любого из указанных состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость прекращения приема лекарственного средства Ярина.
· В случае подозреваемой или подтвержденной ВТЭ или АТЭ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить адекватную контрацепцию через тератогенное влияние антикоагулянтов (кумарины).
· циркуляторные расстройства.

Риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
Применение любых КГК повышает риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у применяющих их женщин по сравнению с теми, которые их не получают. Лекарственные средства, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норетистерон, ассоциируются с более низким риском ВТЭ. Применение других лекарственных средств, таких как Ярина, может приводить к повышению риска вдвое. Решение о применении лекарственных средств, кроме имеющих самый низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением лекарственного средства Ярина, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным риск ВТЭ может возрастать при восстановлении КГК после перерыва в 4 недели или дольше.
У 2 из 10 000 женщин, не принимающих КГК и не являющихся беременными, развивается ВТЭ в течение года. Однако у каждой отдельной женщины риск может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже).
Установлено1, что из 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащих дроспиренон, у 9 - 12 женщин разовьется ВТЭ в течение одного года. Это сравнивается с показателем 62 у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел.
В обоих случаях количество случаев ВТЭ за год было меньше, чем обычно ожидается в течение беременности или в послеродовом периоде.
ВТЭ может приводить к летальным исходам в 1-2% случаев.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин за год

1 Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК, по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.
2 В среднем 5-7 случаев на 10 000 женщин-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, не получающих КГК (около 2,3 - 3,6 случая).

Чрезвычайно редко сообщалось о возникновении тромбоза в других кровеносных сосудах, например артериях и венах печени, почек, мезентериальных сосудах, сосудах головного мозга или сетчатки, у женщин, применяющих КГК.
Факторы риска развития ВТЭ
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может быть значительно выше присутствия дополнительных факторов риска, особенно множественных (см. таблицу 1).
Применение лекарственного средства Ярина противопоказано женщинам с множественными факторами риска, что может повысить риск развития венозного тромбоза (см. «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза/риск неблагоприятно, не следует назначать КГК (см. раздел «Противопоказания»).
Таблица 1.
Факторы риска развития ВТЭ

Нет единого мнения по поводу возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на развитие и прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии во время беременности, особенно в течение 6 недель после родов (информацию о беременности и кормлении грудью см. в разделе «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)
Женщинам следует посоветовать при появлении нижеследующих симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами ТГВ могут быть: односторонний отек ноги и/или ступни или участки вдоль вены на ноге; боль или повышенная чувствительность в ноге, что может ощущаться только при стоянии или ходьбе, ощущение жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомами ТЭЛА могут быть: внезапная одышка невыясненной этиологии или учащенное дыхание; внезапный кашель, возможно с кровью; внезапная боль в грудной клетке; предобморочное состояние или головокружение; быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны или могут быть неправильно интерпретированы как более распространенные или менее тяжелые явления (например, как инфекции дыхательных путей).
Другие проявления васкулярной окклюзии могут включать в себя внезапную боль, отек, острый живот и незначительное посинение конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, не сопровождающаяся болевыми ощущениями, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ)
По данным эпидемиологических исследований, применение любых КГК ассоциируется с повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или цереброваскулярных осложнений (транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические явления могут иметь летальное последствие.
Факторы риска развития АТЭ
При применении КГК риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных осложнений возрастает у женщин с факторами риска (см. таблицу 2). Применение лекарственного средства Ярина противопоказано, если женщины имеют один серьезный или множественные факторы риска развития АТЕ, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. Если соотношение польза/риск неблагоприятно, не следует назначать КГК (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица 2.
Факторы риска развития АТЕ

Симптомы АТЕ
Женщинам следует посоветовать при появлении нижеследующих симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами цереброваскулярного расстройства могут быть: внезапное онемение лица, слабость или онемение конечностей, особенно одностороннее; внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации; внезапная спутанность сознания, нарушение речи или понимания; внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза; внезапная, сильная или длительная головная боль без определенной причины; потеря сознания или обморока с судорогами или без них.
Транзиторный характер симптомов может свидетельствовать о транзиторной ишемической атаке (ТИА).
Симптомами инфаркта миокарда могут быть: боль, дискомфорт, ощущение сжатия или тяжести в грудной клетке, руке или ниже грудины; дискомфортное чувство, отдающее в спину, челюсть, горло, руку, желудок; ощущение переполнения желудка, нарушение пищеварения или удушья; усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение; чрезвычайная слабость, тревожное состояние или одышка; быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака
шейки матки при длительном применении КОК (> 5 лет), однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение, и другие факторы, например папилломавирусную инфекцию человека.
Метаанализ на основании 54 эпидемиологических исследований указывает на незначительное повышение относительного риска (ВР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после применения КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих ныне или недавно применявших КОК, незначительно относительно уровня общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не дают доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КОК, так и биологическим действием КОК или сочетанием обоих факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, выявленный у женщин, когда-либо принимавших КОК, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не употреблял КОК.
В редких случаях у женщин, применяющих КОК, наблюдались доброкачественные, а еще реже - злокачественные опухоли печени, что в отдельных случаях приводили к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае возникновения жалоб на сильную боль в эпигастральном участке, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность опухоли печени при применении КОК.
Применение КОК в высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) снижает риск рака эндометрия и яичников. Остается подтвердить, могут ли эти данные касаться и низкодозовых КОК.
Другие состояния
Прогестиновый компонент лекарственного средства Ярина является антагонистом альдостерона с калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев применение не ожидается повышения уровней калия. В ходе клинических исследований у некоторых пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью и одновременным применением калийсберегающих лекарственных средств уровни калия в сыворотке крови несколько, но не существенно повышались при применении дроспиренона. Поэтому рекомендуется контроль уровня калия во время первого цикла лечения пациенткам с почечной недостаточностью. Указанным пациенткам также рекомендуется перед началом применения лекарственного средства удерживать уровень калия сыворотки крови не выше верхнего предела нормы, особенно при одновременном применении калийсберегающих лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Женщины с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом по поводу этого нарушения составляют группу риска развития панкреатита при применении КОК.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимое повышение АД наблюдается в единичных случаях. Немедленное прекращение приема КОК необходимо только в этих редких случаях. При длительной артериальной гипертензии или невозможности контролировать показатели давления с помощью антигипертензивных средств, женщинам, принимающим КОК, следует прекратить их применение. Если это целесообразно, применение КОК можно возобновить по достижении нормотонии с помощью антигипертензивной терапии.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КОК, но их взаимосвязь с применением эстрогенов/прогестинов не окончательно выяснена: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, образование желчных камней, порфирия , системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденхама, герпес беременных, потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут индуцировать или усугублять симптомы ангионевротического отека.
Метаболизм стероидных гормонов может быть слабым у пациентов с нарушением функции печени. Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращения применения КОК, пока показатели функции печени не вернутся в пределы нормы и причинная связь с КОК будет исключена.
При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, ранее возникавшими во время беременности или предварительного приема половых гормонов, применение КОК следует прекратить.
Хотя КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных о необходимости изменять терапевтический режим женщинам с диабетом, принимающим низкодозированные КОК (< 0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны тщательно обследоваться в течение применения КОК, особенно в начале лечения.
Случаи обострения эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КОК.
Угнетенное настроение и депрессия являются хорошо известными побочными явлениями, которые могут возникнуть на фоне применения гормональных контрацептивов (см. «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьезным и является хорошо известным фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщинам следует посоветовать обратиться к врачу при изменении настроения и появлении симптомов депрессии, включая вскоре после начала приема.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать действия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения при применении КОК.
1 таблетка лекарственного средства содержит 46 мг лактозы. При наличии редких наследственных состояний непереносимости галактозы, дефицита лактазы Лаппа или мальабсорбции глюкозы-галактозы, при нахождении на безлактозной диете следует учитывать указанное количество лактозы.
Консультации/медицинское обследование
Перед началом или восстановлением приема лекарства Ярина® рекомендуется собрать полный медицинский анамнез (включая семейный анамнез), пройти полное медицинское обследование и исключить беременность. Необходимо измерить АД и провести медицинское обследование, принимая во внимание противопоказания (см. раздел «Противопоказания») и особенности применения (см. раздел «Особенности применения»). Следует обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозах, в том числе на риск, связанный с применением лекарственного средства Ярина®, по сравнению с таким при применении других КГК, относительно симптомов ВТЭ и АТЕ, известных факторов риска и действий, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз.
Пациенткам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию по медицинскому применению лекарственного средства и соблюдать содержащиеся в ней рекомендации.
Частота и характер осмотров должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.
Пациенткам следует предупредить, что гормональные контрацептивы не защищают от заражения ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и каким-либо другим заболеванием, передающимся половым путем.
Снижение эффективности
Эффективность КОК может снижаться при пропуске приема таблетки (см. раздел «Способ применения и дозы»), расстройств желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Способ применения и дозы») или при одновременном применении других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»). При приеме КОК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (кровомазание или прорывные кровотечения), особенно в течение первых нескольких месяцев
.
Если после трех менструальных циклов такие кровотечения продолжаются, их следует считать серьезными.
Если нерегулярные кровянистые выделения сохраняются или появляются после периода регулярных кровотечений, следует рассмотреть негормональные причины кровотечений и соответствующие диагностические мероприятия, включая обследование с целью исключения опухолей и беременности. К диагностическим мерам можно включить кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме лекарственного средства. При приеме КОК в соответствии с указаниями раздела «Способ применения и дозы» беременность маловероятна. Однако если прием КОК происходил нерегулярно до отсутствия первого кровотечения отмены или кровотечения отмены отсутствуют в течение двух циклов, перед продолжением применения КОК необходимо исключить беременность.

Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Лекарственное средство противопоказано к применению в период беременности. В случае возникновения беременности во время применения лекарственного средства Ярина его прием необходимо прекратить немедленно. Однако результаты эпидемиологических исследований не указывают на повышение риска появления врожденных пороков у детей, матери которых принимали КОК до беременности, равно как и на существование тератогенного действия при непреднамеренном приеме КОК в течение беременности.
Исследования на животных показали наличие нежелательных эффектов в течение беременности и кормления грудью (см. раздел «Фармакологические свойства»). На основе этих исследований на животных нельзя исключать нежелательные эффекты в результате гормонального действия действующих веществ. Однако общий опыт применения КОК во время беременности не свидетельствует о существующем нежелательном влиянии у человека.
Имеющиеся данные о приеме лекарственного средства во время беременности слишком ограничены для того, чтобы сделать выводы относительно негативного влияния лекарственного средства Ярина на течение беременности, здоровья плода и новорожденного. В настоящее время нет соответствующих эпидемиологических данных.
При восстановлении применения лекарственного средства Ярина следует учитывать повышение риска развития ВТЭ в послеродовом периоде (см. раздел «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).
Кормление грудью.КОК могут влиять на кормление грудью, поскольку под их влиянием может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. Ввиду этого КОК не рекомендуется принимать в период кормления грудью. Небольшие количества контрацептивных стероидов и/или метаболиты могут проникать в грудное молоко во время применения КОК. Эти количества могут повлиять на ребенка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Не проводили исследований о влиянии на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами. У женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, не сообщалось о влиянии на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.

Способ применения и дозы.
Перорально.
Дозировка.
Таблетки следует принимать регулярно примерно в одно и то же время, запивая при необходимости небольшим количеством жидкости в порядке, указанном на блистере. Лекарственное средство принимают по 1 таблетке в сутки в течение 21 дня. Прием таблеток из каждой последующей упаковки следует начинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме лекарственного средства, во время которого обычно наступает кровотечение отмены. Как правило, она начинается на 2-3 день после приема последней таблетки и может не закончиться до начала приема таблеток из следующей упаковки.
Как начать применение лекарственного средства Ярина Гормональные
контрацептивы в предыдущий период (прошлый месяц) не применялись
Прием таблеток следует начинать в первый день естественного цикла (т.е. в первый день менструального кровотечения).
· Переход из КОК, влагалищного кольца или трансдермальной системы
Желательно принять первую таблетку лекарственного средства Ярина на следующий день после приема последней активной таблетки (таблетки, содержащей действующее вещество), но не позднее следующего дня после перерыва в приеме таблеток или периода применения таблеток не содержат гормоны, предварительного КОК. В случае применения вагинального кольца или трансдермального пластыря следует начать принимать лекарственное средство Ярина в день удаления средства, но не позднее дня, когда необходимо последующее применение этих лекарственных средств.
· Переход с метода, основанного на применении только прогестогена («мини-пили», инъекции, импланты) или внутриматочной системы с прогестогеном.
Можно начать прием лекарственного средства Ярина® в любой день после прекращения применения «мини-пили» ( в случае импланта или внутриматочной системы - в день их удаления, в случае инъекции - вместо последующей инъекции). Однако во всех случаях рекомендуется использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема лекарственного средства.
· После аборта в первом триместре беременности
Можно начинать прием лекарственного средства сразу же. В таком случае нет необходимости использовать дополнительные средства контрацепции.
· После родов или аборта во втором триместре
Рекомендуется начинать прием лекарственного средства Ярина с 21-28-го дня после родов или аборта во втором триместре беременности. При более позднем начале приема таблеток рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых
7 дней приема таблеток. Однако, если половой акт уже состоялся, то перед началом применения лекарственного средства следует исключить возможную беременность или дождаться наступления первой менструации.
Для кормящих женщин грудью см. См. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью».
Что делать в случае пропуска приема таблетки
Если опоздание в приеме какой-либо таблетки не превышает 12 часов , контрацептивное действие лекарственного средства не снижается. Пропущенную таблетку следует принять сразу, как только это выяснилось. Следующую таблетку из этой упаковки необходимо принимать в обычное время.
Если опоздание с приемом таблетки превышает 12 часов , контрацептивная защита может снизиться. В таком случае можно руководствоваться двумя основными правилами:
1. Перерыв в приеме таблеток никогда не может превышать 7 дней.
2. Адекватное подавление системы гипоталамус-гипофиз-яичники достигается непрерывным приемом таблеток в течение 7 дней.
Согласно этому в повседневной жизни следует руководствоваться следующими рекомендациями:
§ 1-я неделя
Следует принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять две таблетки одновременно. После этого продолжают принимать таблетки в обычное время. Кроме того, в течение следующих 7 дней следует использовать барьерный метод контрацепции, например, презерватив. Если в предыдущие 7 дней состоялся половой акт, следует учитывать возможность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе перерыв в приеме лекарственного средства, тем больше риск беременности.
§ 2-я неделя
Следует принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит о пропуске, даже если придется принять две таблетки одновременно. После этого продолжают принимать таблетки в обычное время. При правильном приеме таблеток в течение 7 дней перед пропуском нет необходимости использовать дополнительные противозачаточные средства. Однако при пропуске более одной таблетки рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.
§ 3-я неделя
Риск понижения надежности возрастает при приближении 7-дневного перерыва в приеме таблеток. Однако при соблюдении нижеприведенной схемы приема таблеток можно избежать снижения контрацептивной защиты. Если придерживаться одного из нижеприведенных вариантов, то не возникнет необходимости использования дополнительных контрацептивных средств при правильном приеме таблеток в течение 7 дней до пропуска. Если это не так, рекомендуется придерживаться первого из следующих вариантов и использовать дополнительные методы предосторожности в течение следующих 7 дней.
1. Следует принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит о пробеле, даже если придется принять две таблетки одновременно. После этого продолжают принимать таблетки в обычное время. Таблетки из следующей упаковки следует начать принимать сразу после окончания предыдущей, то есть не должно быть перерыва в приеме таблеток из двух упаковок. Маловероятно, что у женщины начнется кровотечение отмены до окончания приема таблеток из второй упаковки, хотя при приеме таблеток может наблюдаться кровомазание или прорывное кровотечение.
2. Можно также прекратить прием таблеток из упаковки. В таком случае перерыв в применении лекарственного средства должен составлять до 7 дней, включая дни пропуска приема таблеток; прием таблеток следует начать со следующей упаковки.
Если после пропуска в приеме таблеток отсутствует кровотечение отмены в течение первого планового перерыва в приеме лекарственного средства, вероятна беременность.
Рекомендации при расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта
При тяжелых расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта (таких как рвота или диарея) возможно неполное всасывание лекарственного средства; в этом случае следует применять дополнительные средства контрацепции. Если рвота началась в течение 3-4 часов после приема лекарственного средства, как можно быстрее необходимо принять новую (заместительную) таблетку. Следующую таблетку, по возможности, следует принять в течение 12 часов в рамках режима обычного приема таблетки. Если прошло более 12 часов, приемлема рекомендация, приведенная выше в разделе «Способ применения и дозы» подпункт «Что делать в случае пропуска приема таблетки». Если женщина не хочет изменять свой график применения таблеток, ей необходимо принять дополнительную таблетку из следующей упаковки.
Как отсрочить кровотечение отмены
Чтобы задержать кровотечение отмены, следует продолжать принимать таблетки лекарственного средства Ярина из новой упаковки и не делать перерывы в применении лекарственного средства. По желанию срок приема можно продлить до окончания таблеток из второй упаковки. При этом могут наблюдаться прорывное кровотечение или кровомазание. Обычно применение лекарственного средства Ярина восстанавливают после 7-дневного перерыва в приеме таблеток.
Чтобы сместить время наступления кровотечения отмены на другой день недели, рекомендуется сократить перерыв в приеме таблеток на столько дней, сколько желательно. Следует отметить, что чем короче будет перерыв, тем чаще наблюдается отсутствие кровотечения отмены и прорывное кровотечение или кровомазание в течение приема таблеток из второй упаковки (как и при задержке наступления кровотечения отмены).
Дополнительная информация по особым группам пациенток
Пациентки пожилого возраста. Препарат не назначают после наступления менопаузы.
Пациентки с печеночной недостаточностью. Препарат Ярина противопоказан применению женщинам с тяжелой печеночной недостаточностью (см. разделы «Противопоказания» и «Фармакологические свойства»).
Пациентка с почечной недостаточностью. Препарат Ярина противопоказан применению женщинам с тяжелой почечной недостаточностью или острой почечной недостаточностью (см. разделы «Противопоказания» и «Фармакологические свойства»).

Дети.
Препарат Ярина показан для применения только после наступления менархе. На основе эпидемиологических данных, собранных более чем у 2000 подростков до 18 лет, нет данных, показывающих разницу в безопасности и эффективности применения в этой группе пациенток по сравнению с женщинами в возрасте от 18 лет.

Передозировка.
На сегодняшний день нет никаких данных клинических исследований относительно передозировки таблеток лекарственного средства Ярина. Как показывает общий опыт применения КОК, при передозировке может наблюдаться тошнота, рвота и кровотечение отмены. Кровотечение отмены может наблюдаться у девушек даже до наступления менархе в случае непреднамеренного/случайного применения лекарственного средства. Специального антидота не существует, лечение должно быть симптоматическим.

Побочные реакции.
Относительно серьезных побочных реакций у пациенток с КОК см. См. также раздел «Особенности применения». Нижеследующие побочные реакции наблюдались при применении лекарственного средства Ярина (см. таблицу 3).

Таблица 3.
Побочные реакции, которые наблюдались при применении лекарственного средства Ярина.

Описание отдельных побочных реакций
У женщин, принимавших КГК, наблюдался повышенный риск развития венозных или артериальных тромботических/тромбоэмболических явлений, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, транзиторных ишемических атак, венозного тромбоза и ТЕЛА, которые подробнее описаны.
Нижеследующие серьезные побочные реакции наблюдались у женщин, применяющих КОК, также описанных в разделе «Особенности применения»:
· венозные тромбоэмболические расстройства;
· артериальные тромбоэмболические расстройства;
· артериальная гипертензия;
· опухоли печени;
· развитие или обострение заболеваний, связь которых с приемом КОК не выяснена окончательно: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, эпилепсия, миома матки, порфирия, системная красная волчанка, герпес беременных, хорея Сиденхама, гемолитико-уремический синдром, холестатическая желтуха ;
· хлоазма;
· острые или хронические нарушения функции печени, которые могут потребовать прекращения применения КОК, пока показатели функции печени не вернутся в норму;
· у женщин с наследственной предрасположенностью к ангионевротическому отеку экзогенные эстрогены могут вызывать или усугублять симптомы ангионевротического отека.
Побочные реакции, наблюдавшиеся у пациенток, применявших КОК: эмоциональная лабильность, депрессия; потеря либидо; венозные и артериальные тромбоэмболические явления, включающие окклюзию глубоких периферических вен, тромбоз и эмболию легочных сосудов, инфаркт миокарда, инсульт (в т.ч. геморрагический, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака); эритема.
Другие побочные реакции, связанные с группой комбинированных оральных контрацептивов, также указаны в разделах «Противопоказания» и «Особенности применения» (в т.ч. потеря слуха, связанная с отосклерозом, гипертриглицеридемией и повышенным риском развития панкреатита, образование желчных). камней, изменения толерантности к глюкозе или влияние на периферическую резистентность к инсулину, желтуху и/или зуд, связанный с холестазом, реакции гиперчувствительности, включая сыпь, крапивницу).
Частота диагностирования рака молочной железы несколько повышается среди женщин, применяющих КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет встречается редко, увеличение количества случаев диагностирования рака молочной железы у женщин, применяющих ныне или недавно применявших КОК, незначительно относительно уровня общего риска рака молочной железы. Взаимосвязь с применением КОК неизвестна. См. также разделы «Противопоказания» и «Особенности применения». Прорывные кровотечения и/или снижение контрацептивного действия может возникнуть вследствие взаимодействия других лекарственных средств (индукторов ферментов) с оральными контрацептивами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»)
.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях в период постмаркетингового наблюдения очень важны. Это позволяет осуществлять контроль за соотношением пользы/риска при применении лекарственных средств. Медицинские работники должны сообщать о подозреваемых побочных реакциях.

Срок годности.
3 года.

Условия хранения.
Хранить при температуре не выше 30 С в недоступном для детей месте.

Упаковка.
По 21 таблетке, покрытой оболочкой, в блистере с календарной шкалой, в бумажном мешочке в картонной пачке.

Категория отпуска.
По рецепту.

Производитель.
Разрешение на выпуск серии:
Байер АГ/Bayer AG

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.
Мюллерштрассе 178, 13353, Берлин, Германия / Mullerstrasse 178, 13353, Берлин, Германия.