Новаринг кольцо вагинальное 11,7 мг/2,7 мг саше №1

ИНСТРУКЦИЯ
для медицинского применения лекарственного средства

НОВАРИНГ®
(NUVARING ® )

Состав:
действующие вещества: этоногестрел, этинилэстрадиол;
1 кольцо содержит 11,7 мг этиногестрела и 2,7 мг этинилэстрадиола;
другие составляющие: этиленвинилацетата сополимер (28% винилацетат), этиленвинилацетата сополимер (9% винилацетат), магния стеарат.

Лекарственная форма. Кольцо вагинальное.
Основные физико-химические свойства: гладкое, прозрачное кольцо без больших видимых повреждений с прозрачным до почти прозрачным участком, бесцветное или почти бесцветное.

Фармакотерапевтическая группа. Контрацептивы местного применения. Кольцо вагинальное с прогестогеном и эстрогеном.
Код АТХ G02В В01.

Фармакологические свойства.
Фармакодинамика .
Механизм действия
НоваРинг® содержит этоногестрел и этинилэстрадиол.
Этоногестрел - это прогестаген, производный действия 19-нортестостерона, который связывается с высоким сродством с рецепторами прогестерона в органах-мишенях.
Этинилэстрадиол - это эстроген, который широко применяется в контрацептивных препаратах. Контрацептивный эффект препарата НоваРинг базируется на различных механизмах, наиболее важным из которых является торможение овуляции.
Эффективность и безопасность
Клинические исследования проводились в разных странах мира (США, страны Европейского Союза и Бразилия) с участием женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Контрацептивная эффективность была, по меньшей мере, сравнима с таковой для комбинированных пероральных контрацептивов.
В таблице 1 показан индекс Перла (количество беременностей на 100 женщин-лет применения), полученный в ходе клинических исследований препарата НоваРинг®.
Таблица 1

При приеме более высоких доз КПК (комбинированные пероральные контрацептивы) (0,05 мг этинилэстрадиола) снижается риск развития рака эндометрия и яичников. Остается определить, можно ли также относить эти преимущества к таким низкодозированным гормональным контрацептивам, как НоваРинг®.
Характер кровотечения
Согласно данным сравнительного клинического исследования влияния препарата НоваРинг® (n=512) на характер менструального кровотечения в течение 13 циклов, частота случаев прорывных кровянистых выделений или кровотечений в группе использования препарата НоваРинг® (2,0-6,4%) была значительно ниже, чем на фоне применения комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) 150/30 мкг левоноргестрела/этинилэстрадиола (n=518). У большинства женщин (58,8-72,8%) вагинальное кровотечение ограничивалось периодом, когда НоваРинг не применился.
Воздействие на минеральную плотность костной ткани
Влияние препарата НоваРинг (n=76) на костную минеральную плотность изучалось по сравнению с таким влиянием негормонального внутриматочного препарата (n=31) у женщин в течение двух лет. Никакого нежелательного воздействия на костную ткань на фоне применения препарата НоваРинг не зарегистрировано.
Дети
Безопасность и эффективность препарата НоваРинг для девочек-подростков (до 18 лет) не изучали.
Фармакокинетика .
Этоногестрел
Абсорбция. Этоногестрел, высвобождающийся из кольца НоваРинг , быстро всасывается слизистой влагалища. Максимальная концентрация этоногестрела в плазме крови (около 1700 пг/мл) достигается примерно через неделю после введения кольца. Эта концентрация в сыворотке крови несколько меняется и медленно уменьшается до 1600 пг/мл через 1 неделю, до 1500 пг/мл через 2 недели и до 1400 пг/мл через 3 недели. Абсолютная биодоступность составляет примерно 100% и выше, чем при применении пероральных контрацептивов. Уровни этоногестрела в шейке и внутри матки при применении препарата НоваРинг были подобны уровням этоногестрела на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.
Деление. Этоногестрел связывается с сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые гормоны. Объем распределения этоногестрела составляет 2,3 л/кг.
Метаболизм. Этоногестрел метаболизируется известными способами метаболизма стероидов. Скорость выведения метаболитов из плазмы крови составляет около 3,5 л/час. Взаимодействия этоногестрела с одновременно принятым этинилэстрадиолом не выявлено.
Вывод. Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в два этапа. Последний этап выведения характеризуется временем полувыведения около 29 часов. Этоногестрел и его метаболиты выводятся с мочой и желчью в соотношении примерно 1,7:1. Время полувыведения метаболитов составляет около 6 суток.
Этинилэстрадиол
Абсорбция. Этинилэстрадиол, высвобождающийся из кольца НоваРинг ® , быстро всасывается слизистой влагалища. Максимальная концентрация в сыворотке крови (приблизительно 35 пг/мл) достигается в течение примерно 3 дней после введения кольца и уменьшается до 19 пг/мл через 1 неделю, 18 пг/мл через 2 недели и 18 пг/мл через 3 недели применения. Ежемесячное системное выделение этинилэстрадиола (AUC0-∞) из препарата НоваРинг составляет 10,9 нг.г/мл. Абсолютная биодоступность составляет примерно 56%, что соответствует величине биодоступности при пероральном приеме этинилэстрадиола. Уровни этинилэстрадиола в шейке и внутри матки при применении препарата НоваРинг были подобны уровням этинилэстрадиола на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.
Деление. Этинилэстрадиол неспецифически связывается с сывороточным альбумином. Объем распределения составляет около 15 л/кг.
Метаболизм. Этинилэстрадиол прежде всего метаболизируется путем ароматического гидроксилирования с образованием различных гидроксилированных и метилированных метаболитов. Эти метаболиты находятся как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов глюкуронидов и сульфатов. Эффективный клиренс составляет примерно 35 л/ч.
Вывод. Уровень этинилэстрадиола в плазме крови уменьшается в два этапа. Последний этап выведения характеризуется существенными отличиями в индивидуальных значениях времени полувыведения; среднее значение времени полувыведения составляет около 34 часов. В неизмененном виде этинилэстрадиол не выводится; выведение метаболитов этинилэстрадиола происходит вместе с мочой и желчью в соотношении 1,3:1. Время полувыведения метаболитов составляет около 1,5 суток.
Особые популяции
Дети
Фармакокинетику препарата НоваРинг у здоровых девочек-подростков в возрасте до 18 лет, у которых началась менструация, не изучали.
Нарушение функции почек
Исследование влияния заболеваний почек на фармакокинетику препарата НоваРинг не проводилось.
Нарушение функции печени
Исследование влияния заболеваний печени на фармакокинетику препарата НоваРинг не проводилось. Однако следует учитывать, что метаболизм стероидных гормонов при нарушении функции печени может изменяться.
Этнические группы
Формальные исследования для оценки фармакокинетики в этнических группах не проводились.

Клинические свойства.
Показания.
Предотвращение беременности (контрацепция).
Препарат НоваРинг показан для применения женщинам фертильного возраста. Безопасность и эффективность установлены для женщин в возрасте от 18 до 40 лет.
При рассмотрении вопроса о назначении препарата НоваРинг ®следует принимать во внимание индивидуальные риски у каждой отдельной женщины, особенно риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также соотносить риск развития ВТЭ при применении препарата НоваРинг и других комбинированных гормональных контрацептивов (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Противопоказания.
Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) нельзя применять при наличии каких-либо нижеперечисленных состояний.
Наличие или риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

• Венозная тромбоэмболия - наличие ВТЭ в настоящее время (проводится лечение антикоагулянтами) или в анамнезе (например, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия легочных сосудов (ЭЛС).
• Известны приобретенные или наследственные факторы риска развития венозной тромбоэмболии, такие как резистентность к активированному протеину С (включая фактор V Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S.
• Обширное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией (см. раздел «Особенности применения»).
• Высок риск развития венозной тромбоэмболии вследствие наличия множественных факторов риска (см. «Особенности применения»).

Наличие или риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ).

• Артериальная тромбоэмболия - наличие артериальной тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (например инфаркта миокарда) или продромального состояния (например стенокардии).
• Цереброваскулярное заболевание - наличие инсульта, в анамнезе - инсульт или продромальное состояние (например транзиторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения).
• Известна наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию артериальной тромбоэмболии, например гипергомоцистеинемия и антифософолипид-антитела (антикардиолипин-антитела, волчаночный антикоагулянт).
• Мигрень в анамнезе с фокальными неврологическими симптомами.
• Высокий риск развития артериальной тромбоэмболии вследствие наличия множественных факторов риска или одного серьезного фактора риска (см. раздел «Особенности применения»):

- сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
- тяжелая форма артериальной гипертензии;
- тяжелая форма дислипопротеинемии.

• Панкреатит или панкреатит в анамнезе, сопровождающийся высокой гипертриглицеридемией.
• Тяжелые заболевания печени (пока показатели функциональных проб печени не вернутся к нормальным значениям).

· наличие доброкачественных или злокачественных опухолей печени в настоящее время или в анамнезе.
· Установленные или подозреваемые гормонозависимые злокачественные опухоли половых органов или молочных желез.
· Вагинальное кровотечение неизвестной этиологии.
· Повышенная чувствительность к активным веществам или к компонентам препарата НоваРинг® (см. раздел «Состав»).
НоваРинг® противопоказан для использования с комбинированной схемой лечения против вируса гепатита С, которая включает омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него, или с препаратами, включающими глекапревир/пибрентасвир (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). средствами и другими видами взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий .
Примечание: Необходимо внимательно прочитать инструкцию по медицинскому применению сопутствующего препарата для установления возможных взаимодействий. Взаимодействие между контрацептивами и другими лекарственными средствами, которые индуцируют микросомальные ферменты, могут привести к повышенному клиренсу половых гормонов и серьезному кровотечению и/или неэффективности контрацептива.
Контроль протекания
Индукция ферментов может наблюдаться через несколько дней лечения. Максимальная индукция ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. После прекращения применения препарата индукция ферментов может длиться около 4 недель.
Краткосрочное лечение
Женщинам, принимающим любое из лекарственных или растительных средств, индуцирующих ферменты печени, следует иметь в виду, что эффективность лекарственного средства НоваРинг может быть уменьшена. Примечание: Новая Ринг® не следует использовать вместе с диафрагмой, шейным колпачком или женским презервативом.
Барьерный метод контрацепции необходимо применять в дополнение к препарату НоваРинг во время сопутствующего приема ферментов печени, а также в течение 28 дней после прекращения такого лечения. Если период применения сопутствующего препарата продолжается после 3 недель применения кольца, следующее кольцо следует начинать без обычного перерыва.
Длительное лечение
У женщин, которые находятся на длительном лечении с использованием печеночных фермент-индуцирующих активных субстанций, рекомендуется использовать другой надежный негормональный метод контрацепции.
О данных взаимодействия сообщается в публикациях.
Вещества, усиливающие выведение комбинированных гормональных контрацептивов.
Взаимодействие может наблюдаться с лекарственными средствами или растительными препаратами, которые индуцируют микросомальные ферменты, в частности, ферменты Р450 (CYP), приводящие к повышенному клиренсу половых гормонов и могут снизить эффективность комбинированных пероральных контрацептивов, в том числе препарата НоваРинг. К таким препаратам относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, босентан, карбамазепин, рифампицин и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фельбамат, гризеофульвин, некоторые ингибиторы протеазы ВИЧ (например ритонавир) и ненуклеозидные ингибиторы, например транс компонент зверобой.
Вещества с разным влиянием на выведение комбинированных гормональных контрацептивов.
При сопутствующем применении с гормональными контрацептивами многие комбинации ингибиторов протеазы ВИЧ (например нелфинавир) и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (например невирапин) и/или комбинации с лекарственными средствами против вируса гепатита С (ВГС) (например, боцепревир, прогестина, в том числе этоногестрела или эстрогена. Эффект этих изменений в некоторых случаях может оказаться клинически значимым. Клиническая значимость потенциальных взаимодействий с ингибиторами ферментов остается неизвестной
. Одновременное применение с мощными (такими как кетоконазол, итраконазол, кларитромицин) или умеренными (такими как флуконазол, дилтиазем, эритромицин) ингибиторами CYP3A4 может привести к повышению сывороточной концентрации эстрогенов и прогестинов, включая этоногестрел. Поступали сообщения о разрыве кольца при одновременном применении с интравагинальными препаратами, в том числе противогрибковыми, антибиотиками и лубрикантами (см. «Особенности применения»). Учитывая фармакокинетические данные, антимикотические средства и спермициды, введенные интравагинально, вряд ли влияют на контрацептивную эффективность и безопасность препарата НоваРинг. Гормональные контрацептивы могут оказывать влияние на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно концентрации таких препаратов могут повышаться (например, циклоспорина) или снижаться (например, ламотриджина) в плазме крови и в тканях. Фармакодинамическое взаимодействие






Одновременное применение с лекарственными средствами, в состав которых входит омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с или без рибавирина, или глекапревир/пибрентасвир, может повысить риск повышения уровня АЛТ (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Следовательно, пациентам следует рассмотреть альтеративный метод контрацепции (например, контрацепцию только прогестагеном или негормональные методы контрацепции) перед началом терапии с применением указанного комбинированного лечения. Восстанавливать применение НоваРинга следует примерно через 2 недели после завершения комбинированного лечения.
Лабораторные анализы
Использование контрацептивных стероидов может повлиять на результаты определенных лабораторных анализов, включая биохимические показатели функций печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, уровни белков в плазме крови (например, уровни глобулина, связывающего кортикостероиды, половые гормоны), фракции липидов и липопротеинов, показатели обмена углеводов, коагуляции и фибринолиза. Такие изменения обычно остаются в пределах нормальных лабораторных значений. Фармакокинетические данные показывают, что использование тампонов не влияет на системную абсорбцию гормонов, которые выделяет НоваРинг®
.
В редких случаях НоваРинг может удаляться при удалении тампона (см. раздел «Особенности применения»).

Особенности применения.
При наличии любого из указанных ниже состояний/факторов риска перед применением препарата НоваРинг необходимо взвесить все преимущества и риски для каждой женщины отдельно и обсудить их с пациенткой перед тем, как она решит применять этот препарат. При обострении, усилении или появлении впервые любого из этих состояний женщина должна обратиться к врачу. Врач определяет, следует ли прекратить прием препарата НоваРинг.

Нарушение кровообращения.
Риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

• Применение любого КГК увеличивает риск развития венозной тромбоэмболии (по сравнению с риском, когда КГК не используют). Препараты, содержащие левоногестрел, норгестимат или норетистерон, связаны с минимальным риском развития ВТЭ. Другие препараты, такие как НоваРинг, могут повышать риск в 2 раза. Решение о применении любого контрацептива, не являющегося препаратом с минимальным риском развития ВТЭ, можно принимать только после обсуждения с женщиной и информирования о рисках развития ВТЭ при применении препарата НоваРинг®, о том, как ее индивидуальные факторы риска повлияют на этот риск. , а также о том, что риск развития ВТЭ является максимальным в течение первого года применения препарата. Также риск повышается при возобновлении применения КГК, если перерыв составлял 4 недели или больше.
• Среди женщин, не применяющих КГК и не беременных, у двух из 10000 будет развиваться ВТЭ в течение одного года. Однако у каждой отдельной женщины риск может быть гораздо выше в зависимости от основных факторов риска.
• Установлено, что из 10000 женщин, применяющих низкодозированный КГК, содержащий левоногестрел, ВТЭ будет возникать у 61 женщины в течение 1 года. Зафиксированы противоречивые результаты возникновения ВТЭ при использовании препарата НоваРинг по сравнению с таковыми при применении КГК, содержащих левоногестрел (относительный риск возникновения оценивается как отсутствие увеличения риска, ВР = 0,96 до увеличения риска в 2 раза, ВР = 1,90), данные фиксируют от 6 до 12 случаев возникновения ВТЭ в год на 10000 женщин, использующих НоваРинг .
• В обоих вышеупомянутых случаях количество случаев ВТЭ в год меньше, чем ожидаемое количество у женщин при беременности и в послеродовой период.
• ВТЭ может быть летальной в 1-2% случаев.

1Средний диапазон от 5 до 7 на 10000 женщин-лет установлен по относительному риску при применении КГК, содержащих левоногестрел, по сравнению с диапазоном от 2,3 до 3,6 когда препарат не применяют.

Количество случаев ВТЭ на 10000 женщин за 1 год

• Очень редко сообщалось о тромбозе, возникавшем в других кровеносных сосудах, например печеночных, мезентериальных, почечных, мозговых или ретинальных венах и артериях, у женщин, применявших КГК.

Факторы риска развития ВТЭ

• При применении КГК риск ВТЭ осложнений может существенно повышаться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных рисков (см. таблицу 2).
• Препарат НоваРинг противопоказан женщинам с множественными факторами риска развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что мера повышения риска будет выше, чем сумма индивидуальных факторов. В этом случае следует проанализировать общий риск развития ВТЭ у женщины. Если соотношение преимуществ и рисков негативно, не следует назначать КГК (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица 2
Факторы риска ВТЭ

• Нет единого мнения о возможной роли варикоза вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза.
• Следует учитывать повышенный риск тромбоэмболии в период беременности, особенно в течение 6 недель после родов (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочных сосудов)
В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие как:
односторонний отек ноги и/или стопы или отек по ходу вены;
- боль или болезненность в ноге, которая ощущается только при стоянии или ходьбе;
- более теплая на ощупь пораженная конечность; краснота или изменение цвета кожи ноги.
Симптомы эмболии легочных сосудов (ЭЛС), такие как:
- внезапная одышка или быстрое дыхание;
- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканью;
- острая боль в грудной клетке;
- сильное головокружение или головокружение;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) неспецифичны и могут быть ошибочно интерпретированы как часто возникающие или как менее тяжелые (например при инфекции респираторного тракта).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать: внезапную боль, отечность и слегка синюшный оттенок кожи конечности.
Если происходит окклюзия сосудов глаза, симптомы могут варьировать от болезненной нечеткости зрения до потери зрения. Иногда потеря зрения может быть практически немедленной.

Риск артериальной тромбоэмболии (АТЕ)

• Эпидемиологические исследования установили связь между применением КГК и повышенным риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушением мозгового кровообращения (например, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, инсульт). Артериальные тромбоэмболические реакции могут быть летальными.

Факторы риска развития АТЕ

• Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушение мозгового кровообращения при применении КГК повышается у женщин с факторами риска (см. таблицу 3). Препарат НоваРинг противопоказан женщинам с одним серьезным или с множественными факторами риска развития АТЕ, которые приводят к высокому риску артериального тромбоза (см. «Противопоказания»). Если у женщины больше одного фактора риска, возможно, что повышение риска будет больше суммы индивидуальных факторов. В этом случае следует проанализировать общий риск для женщины. Если считается, что соотношение преимуществ и рисков негативно, КГК назначать не следует (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица 3
Факторы риска развития АТЕ

Симптомы АТЕ
При возникновении симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать:
- внезапное онемение или слабость в области лица, в руке или ноге, особенно с одной стороны тела;
- внезапное нарушение походки, головокружение, нарушение равновесия или координации;
- внезапную спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
- внезапное нарушение зрения в одном глазу или у обоих;
- внезапная интенсивная или длительная головная боль, возникшая без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с/без судорог.
Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:
- боль, дискомфорт, чувство давления, тяжести, сжатия или переполненности в грудной клетке, руке или ниже грудины;
- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руку, желудок;
- ощущение переполненности желудка, диспепсия или запор;
- потливость, тошнота, рвота или головокружение;
- чрезвычайная слабость, тревожность или одышка;
- быстрое и нерегулярное сердцебиение.
В случае подозрения или подтверждения ВТЭ или АТЭ прием КГК необходимо прекратить. Адекватную контрацепцию назначают из-за тератогенности антикоагулянтной терапии (кумаринов).
Опухоли
· Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КПК демонстрирует риск развития рака шейки матки у женщин с вирусом папилломы человека (ВПЧ), однако по-прежнему существует неопределенность относительно степени обусловления этого заболевания сопутствующими эффектами, например количеством сексуальных партнеров или использованием бар' ерных контрацептивов. Эпидемиологические данные риска рака шейки матки у лиц, использующих НоваРинг®, отсутствуют (см. ниже «Медицинское освидетельствование/консультация»).
· Метаанализ 54 эпидемиологических исследований позволил выявить несколько больший относительный риск (RR = 1,24) рака молочной железы, диагностированного у женщин, на данный момент применяющих КПК. Этот риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема КПК. Поскольку рак молочной железы редко наблюдается у женщин в возрасте до 40 лет, чрезмерная частота диагнозов рака молочной железы у женщин, которые на данный момент или недавно принимали КПК, невелика по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Случаи рака молочной железы, диагностируемые у женщин, когда-либо применявших КПК, как правило, менее распространены, чем клинически диагностированные случаи рака у женщин, никогда не принимавших КПК.
· В другом эпидемиологическом исследовании среди 1,8 млн женщин из Дании, за которыми наблюдали в среднем 10,9 лет, сообщалось, что относительный риск (RR) выявления рака молочной железы среди применяющих КПК увеличивается при длительном их применении, по сравнению с женщинами, никогда не применявшими КПК (общий RR = 1,19; показатель RR находился в диапазоне от 1,17 при применении КПК от 1 до 5 лет и до 1,46 при применении КПК более 10 лет). Известная абсолютная разница в RR (количество случаев возникновения рака молочной железы у женщин, никогда не применявших КПК по сравнению с теми, кто применяет КПК в настоящее время или недавно закончили прием) было небольшим: 13 на 100,000 пациенто-лет.
· эпидемиологические исследования не предоставляют доказательств причинной обусловленности таких данных. Наблюдаемая модель повышенного риска может быть связана с более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применявших КПК, биологическими эффектами КПК или комбинацией обоих факторов.

• В редких случаях сообщали о появлении доброкачественных опухолей печени и еще реже - злокачественных опухолей печени у пользователей КПК. В отдельных случаях эти опухоли привели к опасным для жизни внутрибрюшным кровотечениям. Таким образом, опухоли печени следует учитывать при дифференциальной диагностике, если у женщин, применяющих НоваРинг, есть жалобы на тяжелую боль в верхней части живота, наблюдаются увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровоизлияния.

Реакции гиперчувствительности
При применении препарата НоваРинг сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности - ангионевротического отека и анафилаксии. Если есть подозрение на развитие ангионевротического отека и/или анафилаксии, применение препарата НоваРинг следует прекратить и провести соответствующее лечение.

Повышение уровня АЛТ

• В ходе клинических исследований комбинированной схемы лечения вируса гепатита С, включающей омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него, повышение уровня АЛТ более чем в 5 раз выше верхнего предела нормы (ВМН) достоверно чаще наблюдалось у женщин, применявших препараты, применявшие препараты содержат этинилэстрадиол (КГК). Также, у женщин, применявших этинилэстрадиол (КГК), наблюдалось повышение уровня АЛТ при одновременном применении препаратов глекапревира/пибрентасвира.

Другие заболевания
· Женщины с гипертриглицеридемией или ее наличием в семейном анамнезе могут иметь повышенный риск развития панкреатита при применении гормональных контрацептивов.
· Хотя небольшое повышение артериального давления наблюдалось у многих женщин, применяющих гормональные контрацептивы, клинически значимые повышения давления возникают редко. Окончательная связь между применением гормональной контрацепции и клинической артериальной гипертензией не установлена. Однако, если при использовании препарата НоваРинг наблюдается стойкая клинически значимая артериальная гипертензия, врачу целесообразно отменить применение кольца и назначить гипотензивное лечение. Если целесообразно, применение препарата НоваРинг можно возобновить при возможности нормализовать артериальное давление с помощью гипотензивной терапии.
· Сообщали о возникновении или ухудшении нижеперечисленных состояний как на фоне беременности, так и при использовании гормональных контрацептивов, однако не получены убедительные доказательства связи этих явлений с применением гормональных контрацептивов: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитически-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха на фоне отосклероза.
· Экзогенные эстрогены могут вызвать или усилить симптомы наследственного и приобретенного ангионевротического отека.
· Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены препарата НоваРинг до момента нормализации функциональных проб печени. Рецидив холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, впервые наблюдавшихся во время беременности или предварительного применения половых гормонов, требует прекращения использования кольца.
· Хотя эстрогены и прогестагены могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет доказательств необходимости изменять терапевтический режим у диабетиков, применяющих гормональную контрацепцию. Однако женщины с диабетом должны находиться под тщательным контролем при использовании препарата НоваРинг, особенно в первые месяцы использования.
· Сообщалось о болезни Крона и язвенном колите в связи с использованием гормональных контрацептивов.
· иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать пребывания на солнце или ультрафиолетового излучения при использовании препарата НоваРинг®.
· Если женщина имеет любое из следующих состояний, она может быть не в состоянии правильно установить НоваРинг® или может фактически потерять кольцо: пролапс шейки матки, цистоцеле и/или ректоцеле, тяжелый или хронический запор.
Очень редко сообщалось о случайном введении препарата НоваРинг в уретру и, возможно, в мочевой пузырь. Таким образом, при дифференциальной диагностике симптомов цистита следует учитывать возможность неправильного расположения кольца.
· При использовании препарата НоваРинг женщины могут периодически иметь вагинит. Нет никаких указаний на то, что лечение вагинита влияет на эффективность препарата НоваРинг®, так же, как и на влияние препарата НоваРинг® на лечение вагинита (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

• Иногда сообщалось, что кольцо присоединялось к ткани влагалища, что требовало вмешательства врача. В некоторых случаях, когда наблюдалось врастание кольца в ткани влагалища, удаление достигалось путем разрезания кольца без надреза ткани.

· У некоторых женщин может возникать аменорея или олигоменорея после прекращения приема КГК, особенно при условии, что болезнь была в прошлом.
· Некоторые женщины, использовавшие НоваРинг, сообщали о развитии токсического шокового синдрома (ТШС). ТСС ассоциируется с применением тампонов и определенных барьерных контрацептивов. В частности, в некоторых случаях женщины, применявшие НоваРинг, также пользовались тампонами. Причинная связь между использованием кольца НоваРинг и ТШС не установлена. Если у пациентки появляются признаки или симптомы ТСС, учитывайте возможность этого диагноза и начинайте соответствующее медицинское обследование и лечение.
· женщинам с депрессией в анамнезе следует прекратить использование препарата, если фиксируется осложнение депрессии.
Медицинское освидетельствование/консультация
Перед началом или восстановлением препарата НоваРинг врач должен внимательно ознакомиться с анамнезом женщины (включая семейный) и исключить беременность. Необходимо измерить артериальное давление и провести медицинское освидетельствование, учитывая противопоказания и оговорки (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Женщине следует предоставить информацию о венозном и артериальном тромбозах, включая данные о рисках при применении препарата НоваРинг по сравнению с другими КГК относительно симптомов ВТЭ и АТЕ, известных факторов риска и действий при подозрении на тромбоз.
Женщинам рекомендуется внимательно читать инструкцию и следовать рекомендациям. Периодичность и характер дальнейших проверок должны основываться на установленной клинической практике и адаптироваться индивидуально.
Женщинам необходимо сообщать, что НоваРинг не защищает от ВИЧ-инфекций (СПИДа) и других болезней, передающихся половым путем.
Эффективность
препарата НоваРинг может уменьшиться при несоблюдении режима применения (см. раздел «Способ применения и дозы») или при одновременном приеме лекарств, снижающих концентрацию этинилэстрадиола и/или этоногестрела в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). средствами и другими видами взаимодействий»).
Ухудшение контроля менструального цикла
При применении препарата НоваРинг могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (незначительные кровянистые выделения или прорывное кровотечение). Если нерегулярные кровотечения возникают после предварительных регулярных циклов во время применения препарата НоваРинг согласно рекомендованному режиму, следует рассмотреть негормональные причины и назначить адекватную диагностику для исключения беременности или злокачественной опухоли, которая может включать кюретаж.
У некоторых женщин кровотечение может не наблюдаться при перерыве в применении кольца. Если НоваРинг применялся в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе «Способ применения и дозы», вероятность беременности невелика. Однако, если НоваРинг применялся без соблюдения таких рекомендаций перед первым случаем отсутствия кровотечения в период без применения кольца или если кровотечения отсутствуют дважды подряд, следует исключить беременность перед продолжением применения препарата НоваРинг.
Влияние этинилэстрадиола и этоногестрела на мужчину
Степень и возможное фармакологическое влияние этинилэстрадиола и этоногестрела на половых партнеров путем абсорбции через слизистую мужского полового органа не изучали.
Повреждение кольца
В очень редких случаях сообщалось о разрыве кольца НоваРинг® при его использовании (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Женщине рекомендуется удалить разорванное кольцо, как можно быстрее установить новое кольцо и вдобавок применять барьерный метод - мужской презерватив в следующие 7 дней. Сообщалось о влагалищном повреждении вследствие разрыва кольца. Следует учитывать возможность беременности, при необходимости проконсультироваться с лечащим врачом.
Выпадение кольца
Иногда сообщали о случаях выпадения кольца НоваРинг из влагалища, например, при его неправильном введении, при удалении тампона, во время полового акта, на фоне тяжелого или хронического запора. Если прошел длительный период после выпадения кольца, это может привести к неэффективности контрацепции и/или прорывному кровотечению. В этой связи женщине целесообразно регулярно проверять наличие кольца НоваРинг во влагалище (например до и после полового акта).
Если кольцо было случайно удалено и оставалось вне влагалища менее 3 часов , контрацептивная эффективность не уменьшается. В этом случае кольцо необходимо промыть холодной или теплой водой (не горячей) и ввести кольцо снова как можно быстрее, но не позднее чем через 3 часа.
Если кольцо находилось или подозрение, что оно находилось, вне влагалища более 3 часов , его контрацептивная эффективность может снизиться. В таком случае следует следовать инструкциям, изложенным в разделе «Способ применения и дозы» («Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища»).

Применение в период беременности или кормления грудью.
Фертильность
Кольцо НоваРинг показано для предотвращения беременности. Если женщина хочет прекратить использование препарата НоваРинг с целью забеременеть, ей рекомендуется подождать до момента наступления обычной менструации, прежде чем пытаться забеременеть, поскольку это поможет подсчитать сроки родов.
Беременность
Беременность является противопоказанием к применению препарата НоваРинг®. Если женщина забеременела при кольце, кольцо следует удалить. Расширенные эпидемиологические исследования не выявили ни повышенного риска возникновения дефектов развития новорожденного у женщины, применявшей КПК до беременности, ни тератогенного эффекта, когда КПК применялись случайно в течение ранних сроков беременности.
Клиническое исследование с участием небольшого количества женщин показало, что, несмотря на интравагинальное введение препарата НоваРинг®, внутриматочные концентрации контрацептивных стероидов у женщин, применявших вагинальное кольцо, подобны уровням, наблюдаемым у женщин, принимавших КПК (см. подраздел «Фармакодин» ). Нет клинических данных о негативных последствиях беременности у женщин, применявших НоваРинг.
Следует помнить о повышенном риске ВТЭ в послеродовой период при возобновлении применения препарата НоваРинг (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Кормление грудью
На лактацию могут влиять эстрогены, поскольку они могут уменьшить количество и изменить состав грудного молока. Поэтому не рекомендуется применять НоваРинг во время кормления грудью до полного отлучения ребенка от груди. Небольшие количества контрацептивных стероидов и/или их метаболитов могут проникать в грудное молоко, но нет доказательств негативного влияния на здоровье младенца.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Учитывая фармакодинамические свойства препарата НоваРинг, вероятность его влияния на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами отсутствует.

Способ применения и дозы.
Женщина самостоятельно может ввести НоваРинг во влагалище. Врач должен проинформировать женщину, как вводить и удалять НоваРинг ® . Для введения кольца женщина должна выбрать удобную для нее позу, например, стоять с одной поднятой ногой, присесть или лечь. НоваРинг необходимо сжать и ввести во влагалище так, чтобы кольцо удобно разместилось . Точное размещение препарата НоваРинг во влагалище не имеет решающего значения для контрацептивного действия кольца (см. рис. 1-4).
С момента введения препарата НоваРинг кольцо должно оставаться во влагалище постоянно в течение 3 недель. Полезна рекомендация женщине относительно постоянной проверки наличия кольца во влагалище (например до и после полового акта). Если кольцо случайно удаляется, смотрите ниже «Что делать, если кольцо временно было вне влагалища?».
НоваРинг ®нужно удалить через 3 недели в тот же день недели, когда оно было введено. После недельного перерыва необходимо ввести новое кольцо (например, если кольцо было введено в среду в 22 часа, его нужно удалить в среду через три недели в 22 часа. Новое кольцо следует ввести в следующую среду). НоваРинг можно удалить, зацепив его указательным пальцем или удерживая кольцо между указательным и средним пальцами (см. рис. 5) . Используемое кольцо следует положить в пакет (которое необходимо держать в недоступном для детей и домашних животных месте) и выбросить вместе с обычными бытовыми отходами так, чтобы избежать случайного контакта кольца с другими людьми. Новая Ринг не следует смывать в туалет. Кровотечение, связанное с прекращением действия препарата, обычно начинается через 2-3 дня после удаления препарата НоваРинг и может не закончиться до дня введения следующего кольца.

Использование НоваРинг с другими влагалищными продуктами.
НоваРинг может препятствовать правильному размещению и положению некоторых женских барьерных средств, таких как диафрагма, шейный колпачок или женский презерватив. Указанные средства не следует применять в качестве дополнительных средств контрацепции вместе с препаратом НоваРинг .

Рис. 1 Извлеките НоваРинг ®  из саше Рис. 2 Сожмите кольцо

Рис. 3 Выберите удобную позу для ввода кольца

Рис. 4A Рис. 4B Рис. 4C Одной рукой введите кольцо во влагалище ( рис.  4A), при необходимости другой рукой разведите половые губы. Протолкните кольцо во влагалище в удобное расположение ( Рис.  4B). Оставьте кольцо во влагалище на 3 недели ( рис. 4C).

Рис.5 НоваРинг можно удалить, зацепив его указательным пальцем или удерживая кольцо между указательным и средним пальцами.

Как начать использование НоваРинг®
Если гормональные контрацептивы не применялись в течение предыдущего менструального цикла,
НоваРинг® желательно ввести в первый день естественного менструального цикла женщины (т.е. в первый день менструального кровотечения). НоваРинг можно ввести на 2-5 день менструального цикла. При применении препарата НоваРинг в течение первых 7 дней цикла рекомендуется дополнительно применять барьерные методы контрацепции.
Переход с комбинированных гормональных контрацептивов (КГК)
Необходимо ввести НоваРинг не позднее чем на следующий день после перерыва в приеме таблеток, применении пластыря или таблеток плацебо предыдущих комбинированных гормональных контрацептивов.
Если женщина применяла предварительный метод контрацепции постоянно и правильно и если она уверена, что не беременна, можно перейти из предыдущего комбинированного гормонального контрацептива в любой день цикла.
Безгормональный период предыдущего метода контрацепции нельзя продолжать больше, чем рекомендовано.
Переход из препаратов, в которых содержится только прогестаген (мини-пили, имплантат или инъекция), или из внутриматочной системы (ВМС), выделяющей прогестаген
Женщина, принимающая мини-пили, может перейти на применение препарата НоваРинг в любое время. какой день. При применении имплантата или ВМС переход осуществляется в день их удаления, при применении инъекции - в день, когда следует делать следующую инъекцию. Но во всех случаях женщина должна использовать дополнительный барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней.
После аборта в первом триместре
Женщина может приступить к применению кольца сразу после аборта. В этом случае нет необходимости в дополнительных методах контрацепции. Если применение препарата НоваРинг сразу после аборта нежелательно, женщина должна придерживаться рекомендаций, приведенных в инструкции (см. выше «Если гормональные контрацептивы не применялись в течение предыдущего менструального цикла») . Тем временем женщине рекомендуется использовать альтернативный метод контрацепции.
После родов или аборта во втором триместре
Информация для кормящих грудью приведена в разделе «Применение в период беременности или кормления грудью» . Женщинам рекомендуется приступать к применению кольца в течение четвертой недели после родов или аборта во втором триместре. Если приступать к применению кольца позже, рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней применения препарата НоваРинг. В любом случае, если в этот период уже были половые контакты, нужно сначала исключить беременность или дождаться первой менструации, прежде чем вводить НоваРинг.
Следует помнить о повышенном риске ВТЭ в послеродовой период при возобновлении применения препарата НоваРинг (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Отклонение от рекомендуемого режима .
Контрацептивная эффективность и контроль менструального цикла могут нарушиться, если женщина не соблюдает рекомендуемый режим. Для того чтобы предотвратить снижение контрацептивного действия в случае отклонения от режима, следует придерживаться рекомендаций, указанных ниже.
· Что делать в случае длительного (более 7 дней) перерыва в применении кольца?
Женщина может ввести новое кольцо, как только она об этом упомянет. Дополнительно в течение первых 7 дней следует применять барьерный метод контрацепции, например мужской презерватив. Если в течение перерыва в применении кольца произошла половая связь, следует учесть возможность беременности. Чем длительнее перерыв, тем выше риск беременности.
· Что делать, если кольцо временно было вне влагалища?
Кольцо НоваРинг® должно постоянно находиться во влагалище в течение 3 недель. Если кольцо было случайно удалено, его можно промыть холодной или теплой (не горячей) водой и снова ввести во влагалище.
Если кольцо оставалось вне влагалища менее 3 часов , контрацептивная эффективность не уменьшилась. Женщина может ввести кольцо снова как можно быстрее, но не позднее чем через 3 часа.
Если кольцо было вне влагалища или подозрение, что оно было вне влагалища, более 3 часов в течение первой или второй недели применения, его контрацептивная эффективность может уменьшиться. Женщина должна ввести кольцо снова, как только она об этом вспомнит.
Необходимо применять барьерный метод контрацепции, например мужской презерватив, пока НоваРинг® не будет находиться во влагалище постоянно в течение 7 дней. Чем дольше НоваРинг находится вне влагалища и чем ближе этот период к периоду удаления кольца, тем выше риск беременности.
Если кольцо было вне влагалища или подозрение, что оно было вне влагалища, более 3 часов в течение 3-й недели трехнедельного периода применения, контрацептивная эффективность может уменьшиться. Женщина должна выбросить кольцо и выбрать один из двух вариантов:
1. Ввести немедленно новое кольцо.
Ввод нового кольца начинает следующий трехнедельный период применения. Женщина может не иметь кровотечения отмены ее предыдущего цикла. Однако может возникать мазание или кровотечение.
2. Дать пройти кровотечения отмены и ввести новое кольцо позже чем через 7 дней (7×24 часов) с момента удаления предыдущего кольца.
Этот вариант необходимо выбирать только если кольцо применялось постоянно в течение предыдущих 7 дней.
Если кольцо оставалось вне влагалища неизвестный период времени, возможно наступление беременности. Перед введением нового кольца следует сделать тест на беременность.
Что делать в случае удлиненного периода применения кольца?
Если НоваРинг применяется максимально 4 недели , его контрацептивная эффективность остается достаточной. Женщина может совершить однонедельный перерыв в применении кольца и затем ввести новое кольцо. Если НоваРинг остается во влагалище дольше 4 нед , контрацептивный эффект может снизиться и перед введением нового кольца следует исключить беременность.
Если женщина не соблюдает рекомендованный режим и у нее не наблюдается кровотечение в течение следующего перерыва в использовании кольца, перед введением нового кольца следует исключить беременность.
Как изменить срок наступления менструации или как задержать менструацию?
В исключительных случаях для того, чтобы задержать менструацию, женщина может ввести новое кольцо без недельного перерыва. Новое кольцо следует использовать в течение 3 недель. В этот период у женщины могут возникать незначительные или обильные кровянистые выделения. После обычного недельного перерыва в применении кольца женщина восстанавливает регулярное применение препарата НоваРинг®.
Для того чтобы изменить срок менструации - переместить ее начало на другой день недели, отличающийся от такового при соблюдении обычного режима ввода кольца, женщине можно рекомендовать сократить следующий перерыв в применении кольца на столько дней, на сколько ей потребуется. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия кровотечения отмены и возникновения обильных или незначительных кровянистых выделений при использовании следующего кольца.

Дети.
Безопасность и эффективность препарата НоваРинг для лиц старше 18 лет не изучали, поэтому препарат не применяется пациентам этой возрастной категории.

Передозировка.
О серьезных и опасных осложнениях вследствие передозировки гормональными контрацептивами не сообщалось. При передозировке могут возникать такие побочные реакции, как тошнота, рвота, у молодых женщин - кровянистые выделения из влагалища. Лечение передозировки симптоматическое, антидотов не существует.

Побочные реакции.
В ходе исследований чаще всего сообщалось о таких побочных реакциях: головные боли, вагинальные инфекции и вагинальные выделения, каждое явление регистрировали у 5-6% женщин.
Описание отдельных побочных реакций
При применении КГК наблюдался повышенный риск артериальной и венозной тромбоэмболии, включая инфаркт миокарда, паралич, ишемическое транзиторное нарушение мозгового кровообращения, тромбоз глубоких вен и эмболию легочных сосудов; Более подробную информацию см. в разделе «Особенности применения».
Также сообщалось о других побочных реакциях при использовании КГК, более подробная информация представлена в разделе «Особенности применения».
Нижеследующие побочные реакции наблюдались во время клинических исследований, исследований-наблюдений или в постмаркетинговый период использования препарата НоваРинг (см. таблицу 4). Для описания побочных реакций использовали наиболее приемлемые термины MedDRA. Все побочные реакции представлены по классам систем органов и частоте; часто (≥ 1/100, <1/10), редко (≥ 1/1000, <1/100), редко (≥ 1/10000, <1/1000) и неизвестно (невозможно определить из имеющихся данных).
Таблица 4

1Побочные реакции, информация о которых получена на основе спонтанных сообщений.
2 Частота зафиксирована в ходе когортных исследований ≥ 1/10000 до <1/1000 женщин-лет.
3Данные докладов «Местная реакция на пенис».
О некоторых побочных реакциях сообщалось у женщин, которые использовали комбинированные гормональные контрацептивы (эти явления более подробно описаны в разделе «Особенности применения»): панкреатит, обтурационная желтуха, гемолитико-уремический синдром, снижение толерантности к глюкозе, хорея Сиденгама, хорея, потеря слуха связана с отосклерозом, желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, болезнь Крона, язвенный колит, герпес беременных, рак шейки матки, изменения аппетита, неврит зрительного нерва, изменение массы тела, венозные тромбоэмболические расстройства; артериальные тромбоэмболические расстройства; артериальная гипертензия.
Сообщалось о возникновении гормонозависимых опухолей (например, опухоль печени, рак молочной железы) при применении комбинированных гормональных контрацептивов. Подробную информацию см. в разделе «Особенности применения».
Взаимодействие
В результате взаимодействия других препаратов (индукторов микросомальных ферментов) с гормональными контрацептивами могут возникать прорывные кровотечения и/или снижение контрацептивного эффекта (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это обеспечивает постоянный мониторинг соотношения польза/риск лекарственного средства.

Срок годности.
40 месяцев.

Условия хранения.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре 2-8 ° C в недоступном для детей месте.

Упаковка.
1 вагинальное кольцо НоваРинг® в саше; по 1 саше в картонной коробке.

Категория отпуска.
По рецепту.

Производитель.
Н.В. Органон.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.
Юридический адрес: 5349 AB Occ, Клоостерштраат 6, Нидерланды.
Адрес места осуществления деятельности: Моленштраат 110, 5342 СС Осс, Нидерланды.