Диклоберл 100 супозиторії 100 мг №10

склад: діюча речовина: diclofenac sodium; 1 супозиторій містить диклофенак натрію 100 мг; допоміжна речовина: твердий жир.

Лікарська форма. Супозиторії. Основні фізико-хімічні властивості: торпедоподібні супозиторії кольору слонової кістки.

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Похідні оцтової кислоти та споріднені речовини. Код ATX М01А В05.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Диклоберл 100 містить диклофенак натрію - речовина нестероїдної структури, має виражену аналгетичну та протизапальну дію. Він є інгібітором простагландінсинтетази (циклооксигенази). Фармакокінетика.
 
Всмоктування. Всмоктування швидше, але повільніше, ніж при застосуванні таблеток з кишковорозчинним покриттям. Після застосування супозиторіїв Диклоберл у дозі 50 мг максимальна концентрація в плазмі крові (Cmax) досягається приблизно через 1 годину, але Cmax на одиницю дози становить близько двох третин від концентрації, що досягається після застосування таблеток з кишковорозчинним покриттям (1,95±0,8 мкг). /мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л)

Біодоступність Як і у разі застосування пероральних лікарських форм препарату, площа під кривою концентрації (AUC) становить приблизно половину значення, отриманого при застосуванні парентеральної дози. застосування препарату його фармакокінетика не змінюється.Кумуляція препарату не спостерігається при дотриманні рекомендованого дозування.

Розподіл. Зв'язування диклофенаку з білками сироватки становить 99,7%, головним чином з альбуміном - 99,4%.
Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де Cmax досягається на 2-4 години пізніше, ніж у плазмі. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3-6 годин. Через 2 години після досягнення Cmax концентрація диклофенаку в синовіальній рідині залишається вищою, ніж у плазмі, це явище спостерігається протягом 12 годин.
Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці у однієї жінки, що годує. Передбачувана кількість препарату, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм.
Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але головним чином шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон'югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, але значно меншими, ніж диклофенак.

Висновок.
Загальний системний кліренс диклофенаку з плазми становить 263±56 мл/хв (середнє значення ±СВ). Кінцевий період напівжиття у плазмі становить 1-2 години. Період напівжиття в плазмі крові чотирьох метаболітів, у тому числі двох фармакологічно активних, також нетривалий і становить 1-3 години. Близько 60% застосовуваної дози препарату виводиться із сечею у вигляді глюкуронідного кон'югату інтактної молекули та метаболітів, більшість з яких також перетворюється на глюкуронідні кон'югати. У незміненому вигляді виводиться менше 1% диклофенаку. Інші дози препарату виводяться у вигляді метаболітів з калом.

Фармакокінетика в окремих групах хворих.
Вплив віку пацієнта на всмоктування, метаболізм та виведення препарату не спостерігався, крім того, що у п'яти пацієнтів похилого віку 15-хвилинна внутрішньовенна інфузія призвела до більш високої на 50% концентрації препарату у плазмі крові, ніж це очікувалося у молодих здорових добровольців.

У пацієнтів з порушеннями функції нирок, які отримували терапевтичні дози, можна не очікувати на накопичення незміненої активної речовини, виходячи з кінетики після одноразового застосування. У хворих з кліренсом креатиніну менше 10 мл/хв розрахункові рівноважні концентрації гідроксильованих метаболітів у плазмі були приблизно в 4 рази вищими, ніж у здорових добровольців. Проте зрештою всі метаболіти виводилися з жовчю.

Пацієнти із порушенням функції печінки.
У хворих на хронічний гепатит або компенсований цироз печінки показники фармакокінетики та метаболізм диклофенаку аналогічні таким, як у пацієнтів без захворювань печінки.

Клінічні властивості.

Показання.
· Запальні та дегенеративні форми ревматизму: ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, остеоартрит, включаючи спондилоартрит;
· больові синдроми з боку хребта;
· Ревматичні захворювання позасуглобових м'яких тканин;
посттравматичні та післяопераційні больові синдроми, що супроводжуються запаленням та набряком, зокрема після стоматологічних та ортопедичних операцій;
· гінекологічні захворювання, що супроводжуються больовим синдромом та запаленням, наприклад первинна дисменорея та аднексит;
· Приступи мігрені;
· гострі напади подагри;
· як допоміжний засіб при тяжких запальних захворюваннях ЛОР-органів, що супроводжуються хворобливим відчуттям, наприклад, при фаринготонзиліті, отиті.
Відповідно до загальних терапевтичних принципів, основне захворювання слід лікувати засобами базисної терапії. Гарячка сама по собі не є показанням для застосування препарату.

Протипоказання.
· гіперчутливість до діючої речовини або до будь-якої допоміжної речовини лікарського засобу, перелічені у розділі «Склад»;
· Диклоберл 100, як і інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), протипоказаний пацієнтам, у яких у відповідь на прийом ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів виникають напади бронхіальної астми, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, гострий риніт або полі;
· Невизначені порушення кровотворення;
· активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивна виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізодів діагностованої виразки або кровотечі);
· кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов'язані з попереднім лікуванням нестероїдних протизапальних засобів;
· Запальні захворювання кишечника (наприклад, хвороба Крона або виразковий коліт);
· гостра виразка шлунка чи кишечника, кровотеча чи перфорація;
· Цереброваскулярні або інші активні кровотечі;
· тяжкі порушення функції печінки або нирок, печінкова недостатність, ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації <15 мл/хв/1,73 м2) (див. розділ «Особливості застосування»);
· Лікування периопераційного болю при аорто-коронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу);
· Застійна серцева недостатність (NYHA II-IV); ішемічна хвороба серця у пацієнтів із стенокардією перенесли інфаркт міокарда; захворювання периферичних артерій та/або цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак;
· Останній триместр вагітності (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю);
· Проктит.

Диклоберл 100 не призначений для застосування дітям та підліткам віком до 18 років. 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами  та інші види взаємодій. 
Інші нестероїдні протизапальні засоби, включаючи саліцилати Одночасне застосування кількох нестероїдних протизапальних засобів може підвищити ризик шлунково-кишкових виразок та кровотечі через синергічну дію. Тому одночасне застосування диклофенаку з іншими нестероїдними протизапальними засобами не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»). 
Дигоксин, фенітоїн, літій Одночасне застосування препарату Диклоберл 100 та дигоксину, фенітоїну або літію може підвищити концентрацію цих лікарських засобів у крові. Необхідно перевіряти концентрацію рівня літію у сироватці крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину та фенітоїну у сироватці крові.
 
Діуретики, β-блокатори, інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину II
НПЗЗ можуть зменшувати дію діуретиків та антигіпертензивних лікарських засобів (наприклад, β-блокаторів, інгібіторів АПФ та антагоністів ангіотензину II), тому рівень артеріального тиску слід періодично вимірювати. У деяких пацієнтів з порушеннями функції нирок (наприклад, пацієнти з зневодненням або пацієнти похилого віку з порушенням функції нирок) одночасне застосування інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензин II та речовин, що пригнічують циклооксигеназу, може призвести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу гостру обернена. Таким чином, комбінацію застосовують із застереженням, особливо пацієнтам похилого віку.
Пацієнтам слід отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та періодично після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ внаслідок збільшення ризику нефротоксичності.

Препарати, які, як відомо, спричиняють гіперкаліємію. 
Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов'язане зі збільшенням рівня калію в сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.
Супутнє застосування Диклоберл 100 та калійзберігаючих діуретиків може призвести до гіперкаліємії. Тому за супутньої терапії рекомендується частий моніторинг рівня калію.

Кортикостероїди
Підвищують ризик шлунково-кишкових виразок або кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»). Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОС) підвищують ризик шлунково-кишкових виразок та кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»). Метотрексат
 
Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. Слід бути обережними при застосуванні Диклоберл 100 протягом 24 годин до або після метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові та посилюватись його токсична дія. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат та нестероїдні протизапальні засоби, включаючи диклофенак, застосовувалися з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату внаслідок порушення ниркової екскреції у присутності нестероїдних протизапальних засобів.

Циклоспорин

Нестероїдні протизапальні лікарські засоби, такі як диклофенак натрію, можуть посилювати нефротоксичність циклоспорину через вплив ниркових простагландинів. У зв'язку з цим диклофенак слід застосовувати у нижчих дозах, ніж для пацієнтів, які не застосовують циклоспорин.

Такроліма c

При застосуванні нестероїдних протизапальних засобів з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, яке може бути опосередковане через ниркові антипростагландинові ефекти нестероїдних протизапальних засобів та інгібітор кальциневрину, у зв'язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не застосовують такролімус.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби

Рекомендується бути обережним, оскільки супутнє застосування може посилити дію антитромботичних засобів або антикоагулянтів, таких як варфарин (див. розділ «Особливості застосування»). Рекомендується бути обережним через те, що супутнє застосування може підвищити ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про збільшення ризику геморагії у пацієнтів, які одночасно застосовують диклофенак і антикоагулянти. Тому рекомендується ретельно спостерігати за такими пацієнтами. Як і інші нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.
Пробенецид

Лікарські засоби, що містять пробенецид, можуть гальмувати виведення диклофенаку.

Антидіабетичні лікарські засоби

Клінічні дослідження показали, що диклофенак може застосовуватися разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на терапевтичний ефект. Однак є деякі повідомлення про окремі випадки як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що призводило до необхідності зміни дози антидіабетичних засобів у процесі лікування диклофенаком. З цієї причини як запобіжний засіб рекомендовано в процесі комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові. Також є окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні з диклофенаком, особливо у пацієнтів з порушеннями функції нирок, що вже існують.

Антибактеріальні хінолони

Існують окремі повідомлення про судоми, які, можливо, виникли через супутнє застосування похідних хінолону та нестероїдних протизапальних засобів. Це може спостерігатися у пацієнтів із наявністю або відсутністю в попередньому анамнезі епілепсії або судом. Таким чином, слід виявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолону пацієнтам, які вже отримують нестероїдні протизапальні засоби.

Колестипол і холестирамін

Ці засоби можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується застосовувати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди

Одночасне застосування серцевих глікозидів та нестероїдних протизапальних засобів у пацієнтів може посилити серцеву недостатність, знизити СКФ та підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепрістон. 
Нестероїдні протизапальні засоби не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки нестероїдні протизапальні засоби можуть знизити ефект міфепристону. 
Потужні інгібітори CYP2C9 Обережність рекомендується при сумісному призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад, такими як сульфінпіразон та вориконазол), що може призвести до значного збільшення Cmax та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення метаболізму диклофенаку. Індуктори CYP2C9Необхідна обережність при сумісному призначенні диклофенаку з індукторами CYP2C9 (наприклад, рифампіцином). Це може призвести до значного зниження концентрації в плазмі та експозиції диклофенаку. 

Особливості застосування. 
Загальні Слід уникати одночасного застосування Диклоберлу 100 з іншими нестероїдними протизапальними засобами, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту та у зв'язку з потенційними адитивними побічними ефектами. Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів (див. Спосіб застосування та дози та шлунково-кишкові та серцево-судинні ризики).
 

Плацебо-контрольовані дослідження відзначили підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Або цей ризик безпосередньо корелює із селективністю ЦОГ-1/ЦОГ-2 окремих нестероїдних протизапальних засобів, все ще залишається невідомим.
Слід уникати одночасного застосування Диклоберлу з системними нестероїдними протизапальними засобами, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту та у зв'язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Оскільки в даний час відсутні порівняні дані клінічних досліджень щодо довгострокового лікування з використанням максимальної дози диклофенаку, можливість такого підвищення ризику не може бути виключена. Поки не з'являться такі дані, перед використанням диклофенаку слід проводити ретельну оцінку співвідношення користь-ризику у пацієнтів з клінічно підтвердженими коронарною хворобою серця, цереброваскулярними порушеннями, оклюзійними захворюваннями периферичної артерії або значними факторами ризику (наприклад, гіпертензією, гіперліпід). Через цей ризик слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу.

Пацієнти похилого віку

Необхідна обережність щодо пацієнтів похилого віку. Зокрема, рекомендується застосовувати низьку ефективну дозу ослабленим пацієнтам похилого віку або низькою масою тіла.
У пацієнтів похилого віку існує підвищена частота побічних реакцій на нестероїдні протизапальні засоби, особливо таких, як шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація. Такі шлунково-кишкові реакції в цілому мають серйозніші наслідки у пацієнтів похилого віку і можуть бути летальними (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
У поодиноких випадках, як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, можуть спостерігатися алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, Диклоберл®, як і інші нестероїдні протизапальні засоби, може маскувати ознаки та симптоми інфекції.


Шлунково-кишкові кровотечі, виразки та перфорації
Про шлунково-кишкові (ШК) кровотечі, виразки або перфорації, які можуть бути летальними, повідомлялося при застосуванні всіх нестероїдних протизапальних засобів у будь-який час при лікуванні, з наявністю або без застережних симптомів або серйозних РК явищ в анамнезії.

Ризик ШКТ кровотечі, виразки або перфорації підвищується при збільшенні дози нестероїдних протизапальних засобів у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо якщо ускладнено геморагією або перфорацією (див. розділ «Протипоказання»), і у пацієнтів похилого віку. Такі пацієнти повинні починати та підтримувати лікування низькими доступними дозами.
Для таких пацієнтів, а також потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози аспірину, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад, мізопростолу або інгібіторів протонної помпи) (див. нижче та розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами» та іншими видами взаємодій»). Пацієнтам з РК токсичністю в анамнезі, особливо похилого віку, слід повідомляти про будь-які незвичайні абдомінальні симптоми (особливо РК кровотечі), особливо на початковій стадії лікування. Застереження також необхідні для хворих, які одночасно отримують лікарські засоби, які можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антитромботичні засоби (наприклад, аспірин) (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій"). Якщо у пацієнтів, які отримують Диклоберл 100, виникла ШКТ кровотеча або виразка, застосування препарату слід припинити.
Нестероїдні протизапальні засоби слід застосовувати з обережністю та під ретельним контролем пацієнтам з симптомами, що свідчать про можливі РК порушення, в анамнезі з допустимою шлунковою або кишковою виразкою, кровотечею або перфорацією, або в анамнезі з РК захворюваннями (виразковий коліт, хвороба Крона). стани можуть бути погіршені (див. розділ «Побічні реакції»).
Нестероїдні протизапальні засоби, включаючи диклофенак, можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком неспроможності шлунково-кишкових анастомозів. При застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність.

Вплив на серцево-судинну систему
Пацієнтам із встановленим серцево-судинним захворюванням (наприклад, серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, хворобою периферичних артерій) або неконтрольованою гіпертензією застосування препарату Диклоберл 100 зазвичай не рекомендується.
Призначати диклофенак пацієнтам із значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки та лише у дозах до 100 мг на добу, якщо тривалість терапії становить понад 4 тижні. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати у найкоротші періоди та в найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповіді на терапію.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідне проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв'язку із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг на добу) та при тривалому лікуванні, може бути пов'язане з незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад, інфаркту міокарда чи інсульту).
Необхідно періодично оцінювати потребу пацієнта у полегшенні симптомів та відповіді на терапію, особливо якщо тривалість терапії становить понад 4 тижні.
Пацієнти повинні бути обізнані про необхідність контролювати появу симптомів серйозних артеріальних тромбоемболічних явищ (наприклад, біль у грудях, задишки, слабкості, нерозбірливої мови), які можуть виникнути без попередження. У разі виникнення такого явища пацієнти повинні негайно звернутися до лікаря.

Шкірні реакції
Дуже рідко повідомлялося про серйозні шкірні реакції, деякі з них летальні, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), що виникали у зв'язку із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів (див. розділ «Побічні реакції»).
У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається здебільшого протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Диклоберл 100 необхідно припинити при першій появі шкірних висипів, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Як і в разі застосування інших нестероїдних протизапальних засобів, в окремих випадках можуть виникнути алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.

Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини
У пацієнтів із системним червоним вовчаком та змішаними захворюваннями сполучної тканини можливе підвищення ризику розвитку асептичного менінгіту.

Вплив на печінку.
Ретельне медичне спостереження потрібне у разі, коли диклофенак призначається пацієнтам із порушеннями функції печінки, оскільки їх стан може погіршитися. Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Якщо Диклоберл 100 застосовувати тривало або повторювано, як запобіжний засіб рекомендується регулярно спостерігати за функцією печінки. Слід негайно припинити застосування Диклоберлу 100, якщо виникли клінічні ознаки порушення функції печінки. При застосуванні диклофенаку гепатит може виникнути без продромальних симптомів. Застереження необхідне у випадку, якщо диклофенак застосовується пацієнтам з печінковою порфірією через ймовірність провокування нападу. При тривалому лікуванні лікарським засобом Диклоберл призначається регулярне спостереження за функціями печінки як запобіжний засіб. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються і якщо клінічні симптоми можуть бути пов'язані з прогресуючими захворюваннями печінки або спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, ознаки висипу на шкірі), застосування препарату Диклоберл 100 слід припинити.
Крім підвищення рівнів печінкових ферментів, були отримані поодинокі повідомлення про тяжкі печінкові реакції, включаючи жовтяницю і блискавичний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність.
Перебіг хвороб, як-от гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, коли Диклоберл 100 застосовують пацієнтам із печінковою порфірією через ймовірність провокування нападу.

Вплив на нирки
Завдяки важливості простагландинів для підтримки ниркового кровотоку тривале лікування великими дозами нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, часто (1-10%) призводить до набряків та гіпертензії.
Оскільки при лікуванні нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків, особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функції нирок, пацієнтам похилого віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, які суттєво впливають на функції нирок, а також пацієнтам. із суттєвим зниженням позаклітинного об'єму рідини з будь-якої причини, наприклад, до або після серйозного хірургічного втручання (див. Протипоказання). У таких випадках, як обережність при застосуванні диклофенаку, рекомендується контролювати функцію нирок. Припинення терапії зазвичай призводить до повернення до стану, що передував лікуванню.

Вплив на гематологічні показники
При тривалому застосуванні цього препарату, як і інших нестероїдних протизапальних засобів, рекомендується моніторинг усіх показників крові.
Диклофенак може інгібувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати пацієнтів із порушенням гемостазу, геморагічним діатезом чи гематологічними порушеннями.

Астма в анамнезі
У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто. назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов'язаними з алергічними, схожими на ринітів, загострення астми. ), набряк Квінке або кропив'янка У зв'язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги) Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями (наприклад, свербіж або кропив'янка) на інші речовини.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші нестероїдні протизапальні засоби можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму або бронхіальну астму в анамнезі.

Інші дані
Диклоберл 100 слід застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик:
- при вродженому порушенні метаболізму порфірину (наприклад, гостра порфірія, що інтермітує);
- при системному червоному вовчаку (ВКВ) та змішаному захворюванні сполучної тканини (див. розділ «Побічні реакції»).
Лікарю особливо ретельно слід контролювати наступних пацієнтів (готовність до надзвичайної ситуації):
- Пацієнтів з астмою, сінною лихоманкою, назальними поліпами або хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов'язаними з алергічними, подібними до ринітів, симптомами), оскільки для них існує підвищений ризик виникнення алергічних реакцій. Це може бути виявлено нападами астми (так звана аналгетична астма), набряком Квінке або кропив'янкою;
- Пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, наприклад шкірні реакції, свербіж або кропив'янка, оскільки підвищений ризик виникнення реакцій підвищеної чутливості існує для них так само, як і при застосуванні препарату Диклоберл 100.
Тяжкі гострі реакції підвищеної чутливості (наприклад, анафілактичний шок) спостерігалися рідко. Терапію слід припинити за перших ознак реакції підвищеної чутливості після застосування препарату Диклоберл 100. Згідно з симптомами спеціалізований персонал має вжити необхідних медичних заходів.
Реакції підвищеної чутливості можуть розвинутися до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може викликати інфаркт міокарда. Наявні симптоми таких реакцій можуть включати біль за грудиною, що виникає при алергічній реакції на диклофенак.
Диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів, тому пацієнти з порушеннями коагуляції повинні бути під ретельним наглядом.
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак може маскувати ознаки та симптоми інфекції через його фармакодинамічні властивості.
Якщо виникають ознаки інфекції або погіршення стану при застосуванні препарату Диклоберл 100, пацієнту рекомендується негайний візит до лікаря. Слід визначити необхідність протиінфекційної/антибіотикотерапії.
При тривалому застосуванні препарату Диклоберл 100 слід регулярно перевіряти функцію нирок та показники крові.
При тривалому застосуванні знеболювальних засобів може виникнути біль голови, який не слід лікувати збільшенням дози лікарського засобу.
Загалом, звичайне застосування знеболювальних засобів, особливо комбінація кількох знеболювальних активних речовин, може призвести до постійного ураження нирок з нирковою недостатністю (анальгетична нефропатія).
При супутньому вживанні алкоголю побічні реакції, пов'язані з дією активної речовини, особливо ті, що впливають на шлунково-кишковий тракт або центральну нервову систему, можуть посилюватись при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів.
Щодо жіночої фертильності див. розділ «Застосування під час вагітності або годування груддю». Застосування у період вагітності або годування груддю. Вагітність
 

Починаючи з 20 тижня вагітності застосування диклофенаку може викликати олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Ця патологія може виникнути невдовзі після початку лікування і зазвичай оборотна після припинення лікування. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки після лікування у другому триместрі вагітності, яке здебільшого проходило після припинення лікування. Тому за відсутності абсолютної необхідності не можна застосовувати диклофенак у першому чи другому триместрі вагітності. У першому та другому триместрах вагітності препарат Диклоберл 100 можна призначати лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода і лише в мінімальній ефективній дозі, тривалість лікування має бути настільки короткою, наскільки це можливо. Може бути доцільним допологовий моніторинг олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки, якщо мало вплив диклофенаку протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Застосування диклофенаку слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, препарат протипоказаний в останньому триместрі вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки та передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Пригнічення синтезу простагландинів може негативно вплинути протягом вагітності та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Не виключено, що ризик збільшується з дозою та тривалістю лікування.
Було показано, що у тварин введення інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре-і постімплантаційної втрати та летальності ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, було зареєстровано підвищену частоту різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.
Під час першого та другого триместру вагітності диклофенак не можна застосовувати, якщо тільки це є безперечною необхідністю. Якщо жінка, яка застосовує диклофенак, намагається завагітніти або вже вагітна на першому та другому триместрі вагітності, дозу слід підтримувати якнайнижче, тривалість лікування якнайкоротше.
Під час третього триместру вагітності усі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином :
- серцево-легенева токсичність (передчасне звуження/закриття артеріальної протоки та легенева гіпертензія);
- Порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном (див. вище);
на матір та новонародженого, а також наприкінці вагітності:
- подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
- гальмування скорочень матки, що призводить до затримки чи подовження пологів.
Отже, диклофенак протипоказаний під час третього триместру вагітності (див. розділ "Протипоказання").

Період годування груддю
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак у незначній кількості проникає в грудне молоко. У зв'язку з цим диклофенак не слід застосовувати жінкам у період годування груддю, щоб уникнути небажаної дії на немовля. Якщо лікування життєво необхідне, слід перевести дитину на штучне вигодовування.

Фертильність у жінок
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, Диклоберл 100 може негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. Для жінок, які мають проблеми із зачаттям або проходять дослідження на безплідність, слід розглянути доцільність відміни препарату Диклоберл 100. Відносно тварин, враховуючи відповідні дані, не може бути виключено порушення фертильності у самців. Значимість цих даних людей незрозуміла.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом чи іншими механізмами.
Оскільки при застосуванні препарату Диклоберл 100 у високих дозах можуть виникати небажані впливи на центральну нервову систему, такі як втома та запаморочення, здатність реагувати та здатність брати активну участь у дорожньому русі та експлуатувати машини можуть бути порушені в окремих випадках. Це стосується переважно застосування препарату в поєднанні з алкоголем. Пацієнти, які мають такі наслідки, повинні утримуватися від водіння або використання машин.

Спосіб застосування та дози.
Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування найнижчої ефективної дози в найкоротші терміни, необхідні контролю симптомів.
Не застосовувати внутрішньо лише для ректального введення.
Супозиторії потрібно вводити в пряму кишку якнайглибше, бажано після очищення кишечника.
Початкова доза зазвичай становить 100-150 мг на добу. При невиражених симптомах, а також тривалої терапії достатньо дози 75-100 мг/сут.
Добову дозу розподілити на 2-3 прийоми. Щоб уникнути нічного болю або ранкової скутості до застосування препарату, вдень призначати Диклоберл 100 у вигляді ректальних супозиторіїв перед сном (добова доза не повинна перевищувати 150 мг).
При первинній дисменореї добову дозу підбирають індивідуально, зазвичай вона становить 50-150 мг на добу. Початкова доза може бути 50-100 мг на добу, але в разі потреби її можна збільшити протягом декількох менструальних циклів до максимальної, що становить 150 мг на добу. Застосування препарату слід розпочинати після перших больових симптомів та продовжувати декілька днів залежно від динаміки регресії симптомів.
Для лікування нападів мігрені курс слід розпочинати у дозі 100 мг при прояві перших ознак початку нападу. У разі потреби того ж дня може бути застосований другий супозиторій (100 мг диклофенаку). У разі потреби наступні дні лікування можна продовжити (добова доза не повинна перевищувати 150 мг, дозу розподілити на 2-3 застосування).

Пацієнти похилого віку
Хоча у пацієнтів похилого віку фармакокінетика препарату Диклоберл 100 не погіршується до будь-якої клінічно значущої міри, нестероїдні протизапальні засоби слід застосовувати з особливою обережністю таким пацієнтам, оскільки вони зазвичай більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, ослабленим пацієнтам похилого віку або пацієнтам із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати низькі ефективні дози; також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч під час лікування НПЗП.

Порушення функції нирок
Застосування Диклоберл 100 протипоказане пацієнтам з нирковою недостатністю (ШКФ <15 мл/хв/1,73 м2; див. розділ «Протипоказання»).
Спеціальні дослідження за участю пацієнтів з порушенням функції нирок не проводилися, тому рекомендації щодо корекції дози не можуть бути зроблені. Слід обережно застосовувати Диклоберл 100 пацієнтам з порушенням функції нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

Порушення функції печінки
Застосування Диклоберл 100 протипоказане пацієнтам із печінковою недостатністю (див. «Протипоказання»).
Спеціальних досліджень за участю пацієнтів з порушенням функції печінки не проводили, тому рекомендації щодо корекції дози не можуть бути зроблені. Слід з обережністю застосовувати Диклоберл 100 пацієнтам з легким та помірним порушенням функції печінки (див. «Особливості застосування»).

Діти.
Супозиторії Диклоберл 100 не застосовувати дітям та підліткам віком до 18 років. Про застосування у дітей та підлітків див. також розділ «Протипоказання»). 

Передозування.
 а) Симптоми передозуванняТипової клінічної картини, характерної передозування диклофенаку, немає. Центральні нервові порушення, такі як головний біль, запаморочення, запаморочення, збудження, кома, сонливість, шум у вухах та втрата свідомості (також міоклональні судоми у дітей), як і абдомінальний біль, діарея, нудота та блювання можуть виникнути як симптоми передозування. Додатково можливе виникнення ШКТ кровотечі, так само як і порушення функції печінки та нирок, гостра ниркова недостатність та ураження печінки можливі при тяжкій інтоксикації. Також можуть бути артеріальна гіпотензія, пригнічення дихання та ціаноз. 
б) Терапевтичні заходи при передозуванні Специфічного антидоту немає.

Допомога при гострому отруєнні нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, по суті складається з допоміжних заходів та симптоматичного лікування. При ускладненнях, таких як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади та пригнічення дихання, слід застосовувати допоміжні заходи та симптоматичне лікування. диклофенак через високе зв'язування з протеїнами та активним метаболізмом. Протягом однієї години після застосування потенційно токсичної кількості препарату слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, дорослим слід розглянути можливість промивання шлунка протягом години після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих чи тривалих судомах необхідно внутрішньовенно ввести діазепам. З огляду на клінічний стан пацієнта можуть бути показані інші заходи.

Побічні реакції .
При оцінці побічних реакцій застосовувалася така частота:
Дуже часто: 1/10,
Часто 1/100, 1/10,
Нечасто: 1/1000, 1/100,
Рідко: 1/10000, 1/1000,
Дуже рідко: < 1/ 10000,
Частота невідома: неможливо оцінити наявних даних.
Слід враховувати, що перелічені нижче побічні реакції є дозозалежними і мінливими.
Найчастіше спостерігаються побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту.
Можливі виразка, перфорація або ШКТ кровотеча, іноді летальна, особливо у людей похилого віку (див. розділ «Особливості застосування»). Після застосування повідомлялося про нудоту, блювоту, діарею, здуття, запор, диспепсію, абдомінальний біль, мелену, гематемезис, гастрит, виразковий стоматит, загострення виразкового коліту і хворобу Крона (див. розділ «Особливості застосування»).
Зокрема, ризик виникнення ШКТ кровотеч залежить від дози та тривалості застосування.
Повідомлялося про набряк, артеріальну гіпертензію та серцеву недостатність, що пов'язано із застосуванням НПЗП.
Клінічні випробування та епідеміологічні дані послідовно вказують на підвищений ризик артеріальних тромботичних випадків (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт), пов'язаних із застосуванням диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг на добу) та при тривалому лікуванні (див. розділи «Протипоказання»). та «Особливості застосування»). Інфекції та інвазії Дуже рідко описано загострення інфекційно пов'язаних запалень (наприклад, розвиток некротичного фасциту), що збігається із системним застосуванням нестероїдних протизапальних засобів. Можливо, це пов'язано із механізмом дії НПЗП. Якщо при застосуванні препарату Диклоберл 100 виникають ознаки інфекції або стан погіршується, пацієнту рекомендується негайний візит до лікаря. Необхідно дослідити, чи є показанням протиінфекційна/антибіотикотерапія.
Дуже рідко при застосуванні диклофенаку спостерігалися симптоми асептичного менінгіту з ригідністю шиї, головним болем, нудотою, блюванням, лихоманкою або помутнінням свідомості. Пацієнти з аутоімунними захворюваннями (ВКВ, змішана хвороба сполучної тканини), можливо, мають схильність. З боку системи крові та лімфатичної системи
Дуже рідко: порушення кровотворення (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія, агранулоцитоз), гемолітична та апластична анемія. Першими ознаками можуть бути лихоманка, біль у горлі, поверхневі ранки у роті, грипоподібні симптоми, серйозна апатія, кровотеча з носа та шкірна кровотеча. Протягом тривалої терапії слід регулярно перевіряти кількість крові.

З боку імунної системи
Часто: реакції підвищеної чутливості, такі як висипання на шкірі та свербіж.
Нечасто: кропив'янка.

Пацієнт повинен бути поінформований про те, що в такому випадку слід відразу звернутися до лікаря і більше не застосовувати Диклоберл 100.
Рідко: підвищена чутливість, анафілактична та анафілактоїдна реакція (включаючи звуження дихальних шляхів, зупинку дихання, прискорене серцебиття, арар).
Дуже рідко: ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).
Якщо один із цих симптомів виник навіть уперше, застосування препарату Диклоберл 100 не слід продовжувати і необхідно негайно звернутися до лікаря.
Дуже рідко алергічний васкуліт та пневмонія.

З боку психіки
Дуже рідко: психотичні розлади, депресія, відчуття тривоги, безсоння, нічні жахи, дезорієнтація, дратівливість.

З боку нервової системи
Часто: центральні нервові порушення, такі як біль голови, запаморочення, запаморочення, збудження, дратівливість або сонливість.
Рідко: сонливість, стомлюваність.
Дуже рідко: парестезія, порушення відчуття смаку, порушення пам'яті, занепокоєння, дезорієнтація, судоми, тремор, цереброваскулярні порушення, асептичний менінгіт, інсульт.
Частота невідома - сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.

З боку органів зору
Дуже рідко: розлади зору (затуманювання зору та диплопія).
Частота невідома - неврит зорового нерва.

З боку органів слуху та лабіринту
Часто: вертиго.
Дуже рідко: дзвін у вухах, розлади слуху.
З боку серця

Часто: артеріальна гіпертензія.
Нечасто: серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда, гіпотензія.
Дуже рідко: васкуліт.
Частота невідома: синдром Коунісу.

З боку судин
Дуже рідко: гіпертензія.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння
Рідко : астма (включаючи задишку).
Дуже рідко: пневмоніт.

З боку шлунково-кишкового тракту
Часто: шлунково-кишкові скарги такі як нудота, блювання та діарея, а також легка шлунково-кишкова крововтрата, яка у виняткових випадках може призвести до анемії, диспепсія, здуття, біль у животі, анорексія, зменшення апетиту, а також шлунково-кишкові виразки.
. , що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею або перфорацією (іноді летальні, особливо у пацієнтів похилого віку)
Часто при застосуванні супозиторіїв може виникати виділення кров'яного слизу та хвороблива дефекація.
Нечасто: гематемезис, мелена або геморагічна діарея.
Рідко: гастрит, гастроінтестинальні геморагії, виразки шлунка та кишечника, що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею або перфорацією (іноді летальні, особливо у пацієнтів похилого віку), які можуть призвести до перитоніту, проктиту.
Дуже рідко: стоматит (включаючи виразковий стоматит), глосит, ураження стравоходу, скарги в нижній частині живота, такі як коліт (включаючи геморагічний коліт, ішемічний коліт або загострення виразкового коліту або хвороби Крона), запор, панкреатит, діафрагмічний.
Частота невідома: ішемічний коліт.
Пацієнт повинен бути поінформований про необхідність припинити застосування лікарського засобу та негайно звернутися до лікаря, якщо виникли виражені болі у верхній частині живота чи мелена чи гематемезис.

З боку гепатобіліарної системи
Часто: підвищення рівня трансаміназ, жовтяниця.
Нечасто: ураження печінки, особливо при тривалій терапії, гепатит із жовтяницею або без неї (дуже рідко приймають швидкий курс, навіть без продромальних симптомів). Рідко: розлади печінки.
Дуже рідко: блискавичний гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.
При тривалому лікуванні показники печінки повинні регулярно перевірятися.

З боку шкіри та підшкірної клітковини
Часто: висипання.
Рідко: кропив'янка.
Нечасто: випадання волосся.
Дуже рідко: висип у вигляді пухирів, екзантема, екзема, еритема, мультиформна еритема, реакції фоточутливості, пурпура (у тому числі алергічна пурпура) та бульозні висипання, включаючи синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некролізит, синдроми волосся у т. ч. алергічна, пурпура Шенлейна-Геноха, свербіж.

З боку нирок та сечовидільної системи
Часто: затримка рідини.
Нечасто: утворення набряків, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією або нирковою недостатністю.
Дуже рідко ураження ниркових тканин (інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз), що може супроводжуватися гострою нирковою недостатністю, протеїнурією та/або гематурією. Нефротичний синдром, тубулоінтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирки. Тому слід регулярно контролювати функцію нирок. 
Загальні порушення та порушення у місці введення
Часто: роздратування у місці введення.
Рідко набряк.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз : дуже рідко - імпотенція.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркту міокарда або інсульту), пов'язаних із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.

Зорові порушення.
Такі зорові порушення, як порушення зору, погіршення зору та диплопія є ефектами класу НПЗП і, як правило, оборотні після відміни препарату. Найбільш вірогідним механізмом порушень зору є пригнічення синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають при лікуванні диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження, щоб уникнути інших можливих причин
.
Повідомлення про можливі побічні реакції
Повідомлення про можливі побічні реакції дуже важливі у післяреєстраційний період застосування лікарського засобу. Це дозволяє продовжувати спостереження за співвідношенням користь/ризик застосування лікарського засобу. До працівників охорони здоров'я звертаються з проханням повідомляти про будь-які можливі побічні реакції.

Термін придатності. 3 роки.

Не застосовувати препарат після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці. Умови зберігання. Зберігати при температурі не вище 25 °С. Лікарський засіб зберігати у недоступному для дітей місці. 

Упаковка. 5 супозиторіїв у блістері; 1 або 2 блістери у картонній коробці. 

Категорія відпустки. За рецептом. 

Виробник. БЕРЛІН-ХЕМІ АГ.
 
Місцезнаходження виробника та адреса місця його діяльності.
Глінікер Вег 125, 12489 Берлін, Німеччина.