Кеторол раствор для инъекций 30 мг ампула 1 мл №10

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

КЕТОРОЛ

(KETOROL)

Состав:

действующее вещество: ketorolac;

1 мл раствора содержит кеторолака трометамина 30 мг;

другие составляющие: этанол безводный, натрия хлорид, динатрия эдетат, октоксинол 9, натрия гидроксид, пропиленгликоль, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная от бесцветного до бледно-желтого цвета жидкость в ампулах объемом 1 мл тип USP I.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Кеторолака трометамин является нестероидным противовоспалительным средством, демонстрирующим анальгетическую активность. Механизм действия опосредуется неселективным угнетением циклооксигеназы 1 и 2, преимущественно в периферических тканях, тем самым подавляя биосинтез простагландинов - модуляторов чувствительности к боли, терморегуляции и воспаления. Кеторолак — рацемическая смесь [-] S и [+] R энантиомеров; при этом его обезболивающее действие опосредует форма [-] S. Анальгетический эффект сравним с действием морфина и значительно превосходит действие других нестероидных противовоспалительных средств. Продукт не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает наркотической зависимости и не проявляет седативного или анксиолитического эффекта. После перорального приема начало обезболивающего эффекта наблюдается в течение 0,5 часов, максимальный эффект достигается в течение 1-2 часов. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Биодоступность составляет 50-100%. После введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после однократной введения дозы 30 мг.

Линейная фармакокинетика.

У взрослых после внутримышечного введения кеторолака трометамина в рекомендуемых диапазонах дозировки клиренс рацемата не меняется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамина у взрослых после однократного или многократного внутримышечного введения кеторолака трометамина является линейной. При более высоких рекомендованных дозах наблюдается соразмерное повышение концентраций свободного и связанного рацемата.

Деление. 99% продукта связывается с белками плазмы; При гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови имеет тенденцию к увеличению.

Объем распределения 0,15-0,33 л/кг. У субъектов с почечной недостаточностью объем распределения препарата может быть увеличен в 2 раза, объем распределения его R-энантиомера - на 20%. Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах - в грудное молоко. Более 99% кеторолака в плазме крови связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций.

Метаболизм. Кеторолака трометамин в значительной степени метаболизируется в печени (более 50% дозы) с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Основными метаболитами являются выводимые с мочой глюкурониды и р-гидроксикеторолак.

Экскреция. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов почечный. Приблизительно 92% введенной дозы определяется в моче: 40% - в виде метаболитов и 60% - в виде неизмененного кеторолака. Приблизительно 6% дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n = 9) было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S-энантиомера/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается с течением времени. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют.

Период полувыведения препарата (Т 1/2) у пациентов с нормальной почечной функцией составляет в среднем 5,3 ч (3,5-9,2 после внутримышечного введения 30 мг, 4-7,9 ч после внутривенного введения дозы 30 мг ). T 1/2 длиннее у лиц пожилого возраста и короче у молодых. Печеночная функция не влияет на T1/2. У лиц с нарушением функции почек с уровнем креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) T1/2 составляет 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности - более 13,6 ч .

Общий клиренс после внутримышечного введения 30 мг составляет 0,023 л/кг/ч (0,019 л/кг/ч у пациентов пожилого возраста); у субъектов с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина в плазме крови 19-50 мг/л после внутримышечного введения 30 мг - 0,015 л/кг/ч. Продукт не выводится с помощью гемодиализа.

Скопление. Кеторолака трометамин, который вводили внутривенно болюсно и каждые 6 часов в течение 5 дней здоровым добровольцам (n = 13), не продемонстрировал существенной разницы в 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (среднее отклонение (СВ) ± 0,13) в 1-й день и 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) в 6-й день. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамина в отдельных группах пациентов (пожилые пациенты, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.

Фармакокинетика в отдельных группах пациентов.

Пациенты пожилого возраста. По данным, полученным после однократного введения, период полувыведения рацемата кеторолака трометамина увеличивался с 5 до 7 часов у пациентов пожилого возраста (65-78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24-35 лет).

Дети. Фармакокинетические данные о внутримышечном введении кеторолака трометамина детям отсутствуют.

Почечная недостаточность. По данным, полученным после однократного введения препарата, средний период полувыведения кеторолака трометамина у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6-19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушением функции почек почти нет (r = 0,5). У пациентов с заболеванием почек значение AUC8 каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1/5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамина указывает на увеличение несвязанной фракции.

Печеночная недостаточность. Значения периода полувыведения, AUC8 и Сmax у 7 пациентов с болезнью печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев.

Клинические свойства.

Показания.

Купирование умеренной и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

Противопоказания.

- повышенная чувствительность к кеторолаку или к любому другому компоненту лекарственного средства;

- непереносимость ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в частности в анамнезе;

- рецидивирующий назальный и параназальный полипоз;

- эрозивные и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и двенадцатиперстной кишки; активная пептическая язва, активное желудочно-кишечное кровотечение; недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе;

- бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВС (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);

- бронхиальная астма в анамнезе;

- не применять в качестве анальгезирующего средства перед и во время оперативного вмешательства из-за повышенного риска кровотечения;

- тяжелая сердечная недостаточность; период после хирургического шунтирования коронарной артерии;

- полный или частичный синдром носовых полипов, отека Квинке или бронхоспазма;

- не применять пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения и пациентам, получающим антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500-5000 единиц каждые 12 часов);

- тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени;

- прогрессирующее заболевание почек; умеренная или тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин);

- подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение или другое кровотечение, подтвержденные или подозреваемые внутричерепные кровоизлияния; геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения, гемофилия и другие нарушения коагуляции;

- воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) на стадии обострения;

- одновременное лечение другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, антикоагулянтами, включая варфарин и гепарин, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;

- одновременное применение с оксипентифилином;

- гиповолемия, дегидратация;

- подтвержденная гиперкалиемия;

- беременность или грудное вскармливание;

- противопоказан при схватках и родах;

- противопоказано пациентам с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости;

- противопоказанное эпидуральное или интратекальное введение препарата;

- противопоказанное педиатрическое применение (до 16 лет).

Препарат не следует использовать для лечения хронической боли.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолака трометамин не изменяет фармакокинетику других средств из-за индукции или ингибирования ферментов.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин

Трометамин Кеторолака незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывания кеторолака трометамина с белками плазмы крови.

Ацетилсалициловая кислота

При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты возникновения побочных явлений, в частности, таких как язвы желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечные кровотечения.

Диуретики

У некоторых пациентов кеторолак способен уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов (снижает синтез почечного простагландина). Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать для выявления признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретических препаратов.

Пробенецид

Сопутствующее применение кеторолака трометамина и пробенецида приводило к снижению клиренса кеторолака и значительному повышению его плазменных уровней и периоду полувыведения. Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.

Литий

При одновременном применении НПВС и препаратов лития за пациентами следует внимательно наблюдать для выявления признаков токсичности лития, поскольку кеторолак может снизить клиренс лития. Сообщалось о повышении плазменных концентраций лития при одновременном применении с кеторолаком.

Антикоагулянты, антитромбоцитарные средства, тромболитики.

Кеторолака трометамина следует осторожно назначать вместе с антикоагулянтами, антитромбоцитарными средствами, тромболитиками, поскольку сопутствующий прием может усиливать антикоагуляционный эффект и увеличивать риск возникновения кровотечения.

Риск желудочно-кишечного кровотечения повышается, когда антитромбоцитарные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС) сочетаются с НПВС.

Сердечные гликозиды

НПВС могут усугублять сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.

Метотрексат

При одновременном назначении с метотрексатом усиливается гепато- и нефротоксичность. Одновременное применение кеторолака и метотрексата возможно только в том случае, если вводится метотрексат в низких дозах (следует контролировать уровень метотрексата в плазме крови).

Ингибиторы АПФ

Одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) повышает риск развития нарушений функции почек, в частности у пациентов с уменьшенным объемом межклеточной жидкости.

НПВС могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ. О таком взаимодействии следует помнить при назначении НПВС вместе с ингибиторами АПФ.

Противосудорожные средства

Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства

При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Пентоксифиллин, окспентифиллин

Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина или окспентифиллина повышает риск появления кровотечения.

Недеполяризующие миорелаксанты

Официальные исследования сопутствующего применения кеторолака трометамина и миорелаксантов не проводили. В исследованиях не было обнаружено свидетельств того, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, способные метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет изменять фармакокинетику других препаратов путем механизма индукции или ингибирования ферментов. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности).

Циклоспорин Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия.

Мифепристон После применения мифепристона в течение 8-12 дней не следует применять НПВС, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.

Кортикостероиды

Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения язв желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного кровотечения.

Хинолины

Пациенты, принимающие хинолины, имеют повышенный риск возникновения судорог.

β-блокаторы

Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие β-блокаторов.

Антагонисты рецепторов ангиотензина-II. Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие антагонистов рецепторов ангиотензина-II.

Верапамил, нифедипин

Кеторолак может повышать уровень верапамила и нифедипина в плазме крови.

Противовирусные средства. Одновременное применение НПВС с зидовудином повышает риск гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и одновременно лечащихся зидовудином и ибупрофеном. Ритонавир может повысить концентрацию НПВС в плазме.

Такролимус . НПВС увеличивают риск нефротоксичности.

Вальпроевая кислота

Одновременное применение с вальпроевой кислотой усугубляет агрегацию тромбоцитов.

Опиоидные анальгетики

При сочетании с опиоидными анальгетиками дозы последних могут быть значительно снижены.

Парацетамол

Одновременное применение кеторолака с парацетамолом усиливает нефротоксичность.

Препараты кальция

Существует повышенный риск возникновения язв желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечных кровотечений.

Гипогликемические (сахароснижающие) лекарственные средства

Кеторолак усиливает гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходима коррекция дозы).

Антациды

Сопутствующее применение антацидов не влияет на полноту абсорбции препарата.

Алкоголь

Одновременное применение кеторолака с этанолом может вызвать язвы желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечные кровотечения.

Воздействие на результаты лабораторных анализов

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и может продлевать время кровотечения.

Данные, полученные в ходе исследований на животных, указывают на то, что НПВС повышают риск судорог, связанных с хинолоновыми антибиотиками. Пациенты, принимающие НПВС и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог.

Особенности применения.

Применять с осторожностью в следующих случаях:

- наличие факторов, увеличивающих токсичность для желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвенные поражения ЖКТ в анамнезе, инфекция Helicobacter pylori; длительный прием НПВС;

- алкоголизм, курение и холецистит; холестаз; активный гепатит, сепсис;

- послеоперационный период;

- преклонный возраст (>65 лет);

- дислипидемия/гиперлипидемия; сахарный диабет;

- гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, хроническая сердечная недостаточность, отечный синдром;

- болезни периферических артерий, тяжелые соматические заболевания, заболевания щитовидной железы;

- умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин);

- системная красная волчанка;

- туберкулез.

Предостережения и меры предосторожности при применении

• Гиповолемия увеличивает риск возникновения почечных побочных реакций.

• При необходимости может рассматриваться комбинация с опиоидными анальгетиками.

• Средство не рекомендуется применять для премедикации и поддержки наркоза.

• Субъекты с расстройствами коагуляции должны получать препарат при постоянном контроле количества тромбоцитов, особенно в послеоперационный период, что требует тщательного контроля гемостаза.

• Риск возникновения осложнений, вызванных лекарственными средствами, увеличивается при продолжении терапии (у пациентов с хронической болью) и при увеличении дозы > 40 мг/сут. Для минимизации риска возникновения НПВС-гастропатий рекомендуется применение антацидов, мизопростола, омепразола.

Одновременное применение пероральных глюкокортикостероидов (включая преднизолон), антитромбоцитарных средств (включая клопидогрель), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) повышает риск возникновения язв желудочно-желудочной желудочно-кишечной системы.

Вероятность побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после введения.

Комбинированное применение кеторолака трометамина внутримышечно и перорально у взрослых пациентов не должно превышать 5 дней.

Воздействие на фертильность.

Женщинам, которые не могут забеременеть и в этой связи проходят обследование, применение кеторолака трометамина следует отменить. Женщинам с пониженной оплодотворяющей способностью следует избегать применения препарата.

Воздействие на пищеварительный тракт.

Кеторолаку трометамин способен вызывать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамин, в любое время, после симптомов предсказателей или без них и могут иметь летальные исходы. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Помимо наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительное лечение нестероидными противовоспалительными средствами, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. Большинство спонтанных отчетов о явлениях со стороны пищеварительного тракта касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание и при подозрении кеторолак следует отменить. Пациентам группы риска назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Воздействие на кровеносную систему.

При сопутствующем применении кеторолака трометамина у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, повышается риск кровотечения. Подробных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 часов) не проводили, поэтому при таком режиме тоже нужно учитывать риск появления кровотечения. Пациенты, уже принимающие антикоагулянты или нуждающиеся в введении низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамин. По состоянию пациентов, принимающих другие средства, отрицательно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака трометамина следует внимательно наблюдать. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения ее время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, который составляет 2-11 мин. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24-48 часов после отмены кеторолака. Пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамин нельзя применять. Кеторолака трометамин не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами.

Применение пациентам с нарушением функции почек (см. Противопоказания) . Пациенты с менее выраженным нарушением почечной функции должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг/сут, внутримышечно). По состоянию почек таких пациентов необходимо пристально наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов с гемодиализом клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормальной скорости, а терминальный период полувыведения увеличивался почти втрое.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга.

По состоянию пациентов с артериальной гипертензией и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо внимательно наблюдать.

Чтобы минимизировать риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВС, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Кеторолаку назначать трометамин пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательного обсуждения всех преимуществ и недостатков такого лечения. Также необходимо взвешивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).

Респираторная система.

Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма.

Применение пациентам с нарушением функции печени.

Кеторолака трометамина следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Значительное повышение (более чем втрое выше нормы) уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминорансферазы (АСТ) в сыворотке крови наблюдалось у менее 1% пациентов. Кроме того, были сообщения о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях - летальные. Кеторолак следует отменять при появлении клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь).

Следует с осторожностью применять нестероидные противовоспалительные средства пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за ухудшения течения заболевания. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых нестероидных противовоспалительных средств, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, кеторолак ингибирует синтез простагландинов и может оказывать токсическое влияние на почки, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или болезнями почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Гиповолемию следует скорректировать перед тем, как начинать применение кеторолака. Применение препарата пациентам, больным системной красной волчанкой или заболеванием соединительной ткани, может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита. Были сообщения о серьезных реакциях кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при первом появлении сыпи, повреждении слизистых оболочек или других проявлениях гиперчувствительности. При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, принимающих диуретики или после хирургического вмешательства у пациентов с гиповолемией, необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функций почек. Общая доза для пациентов старше 65 лет не должна превышать 60 мг. При применении кеторолака сообщалось о случаях задержки жидкости, отека, задержки NaCl, олигурии, повышения уровней азота мочевины сыворотки крови и креатинина, поэтому кеторолак следует с осторожностью применять пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности, артериальной гипертензией и подобными состояниями.

Это лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) менее 100 мг/дозу.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Лекарственное средство противопоказано во время беременности.

Начиная с 20-й недели беременности применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек, неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему плода. Эта патология может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратима после прекращения лечения.

В течение первого и второго триместра беременности не следует назначать лекарственное средство, если в этом нет необходимости. Если препарат применяется женщиной, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения - как можно короче.

Дородовый мониторинг олигогидрамниона следует рассмотреть после воздействия лекарственного средства в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение лекарственного средства следует прекратить, если обнаружен олигогидрамнион.

Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать:

Риски для плода:

- сердечно-легочная токсичность (преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия);

- почечная дисфункция (которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом (см. выше);

Риски для матери в конце беременности и новорожденного:

- возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;

- угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Кормление грудью

Кеторолак противопоказан при кормлении грудью. Препарат экскретируется в грудное молоко.

Не применять в период кормления грудью из-за возможного негативного влияния ингибиторов синтеза простагландина на грудных детей.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

На период лечения необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и скорости психомоторных реакций (управление автомобилем, оборудованием и т.п.), в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы (таких как сонливость, головокружение, усталость, нарушение зрения, головные боли, вертиго, бессонница или депрессия).

Способ применения и дозы.

Рекомендуется применять в условиях стационара. Только для внутримышечного или внутривенного применения. Кеторолака трометамина нельзя применять эпидурально или интраспинально.

После внутримышечного и внутривенного введения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 мин, а максимальное обезболивание наступает через 1-2 часа. В целом средняя продолжительность аналгезии составляет 4-6 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Постоянное внутримышечное введение многократных суточных доз кеторолака не должно длиться более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода внутримышечного введения пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии. Вероятность побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально.

Взрослые.

Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамина, раствора для внутримышечных инъекций составляет 10 мг с последующим введением по 10-30 мг каждые 4-6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном периоде кеторолака трометамин при необходимости можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу.

Внутримышечное применение .

Применять путём глубокой внутримышечной инъекции. Взрослым пациентам до 65 лет без нарушений функции почек - 10-30 мг, далее по 10-30 мг каждые 4-6 часов. Пациентам в возрасте от 65 лет и пациентам с нарушением функции почек (с клиренсом креатинина более 30 мл/мин - см. раздел «Противопоказания») - 10-15 мг каждые 4-6 часов.

Внутривенное применение.

Взрослым пациентам до 65 лет без нарушений функции почек - 10-30 мг в виде медленной (не менее 15 секунд) внутривенной инъекции, далее по 10-30 мг каждые 6 часов. При применении инфузионного насоса для постоянной внутривенной инфузии начальная доза составляет 30 мг, далее - инфузия со скоростью 5 мг/ч.

Для пациентов в возрасте от 65 лет и пациентов с нарушением функции почек (с клиренсом креатинина более 30 мл/мин - см. раздел «Противопоказания») - 10-15 мг в виде медленной внутривенной инъекции каждые 6 часов.

Продолжительность в/в не должна превышать 24 часов.

Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. Для пациентов, парентерально получающих препарат и переводящих на пероральное применение таблеток кеторолака трометамина, общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела менее 50 кг), а у в тот день, когда изменяют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее.

Раствор кеторолака для инъекций не следует применять в одном шприце с сульфатом морфина, прометазином или гидроксизином из-за образования осадка.

Продукт фармацевтически несовместим с раствором трамадола, литиевыми продуктами.

Раствор для инъекций Кеторолак совместим с физиологическим раствором, 5% раствором декстрозы, раствором Рингера и лактатным раствором Рингера, водным раствором «Плазма-Лит 148», а также с инфузионными растворами, содержащими аминофиллин, гидрохлорид лидокалина, гидро действия и гепарина натриевую соль.

Пациенты пожилого возраста.

Пациентам от 65 лет рекомендовано назначать самую низкую возможную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.

Пациенты с нарушением функции почек.

Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозу (не выше 60 мг/сут внутримышечно).

Дети. Не применять детям до 16 лет.

Передозировка.

Симптомы: заторможенное состояние, летаргия, возбужденность, дезориентированность, звон в ушах, обморок, сосуды, сонливость, тошнота, рвота, головная боль, боль в эпигастральной области, боль в животе, учащенное дыхание, пептическая язва и/или желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипертензия, нарушение функции почек, ОПН, угнетение дыхания и кома. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций. После преднамеренной передозировки наблюдался метаболический ацидоз.

Лечение. Терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфический антидот отсутствует. За состоянием пациента следует наблюдать в условиях лечебного учреждения. Диализ в незначительном количестве удаляет кеторолак из кровотока. Целесообразным является обеспечение достаточного диуреза. Следует контролировать функции почек и печени. В случае частых или пролонгированных судорог возможно применение диазепама внутривенно.

При наличии симптомов передозировки после применения препарата или после значительной передозировки (при приеме пероральной дозы, которая в 5-10 раз больше обычной) в течение 4 часов необходимо вызвать у пациента рвоту, применить активированный уголь (60-100 г для взрослых) и/или осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкилирование мочи, гемодиализа или переливание крови неэффективно из-за высокого связывания препарата с белками плазмы крови. Одноразовые передозировки кеторолака в разное время вызывали боль в животе, тошноту, рвоту, гипервентиляцию, пептическую язву и/или эрозивный гастрит, нарушение функции почек, которые проходили после отмены препарата.

Побочные реакции.

Со стороны пищеварительной системы: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, перфорация язвы, кровотечение (гематемезис, молота), иногда с летальным исходом (особенно у пожилых людей) (см. раздел «Особенности применения»). Получены сообщения о таких побочных эффектах: тошнота, рвота, диспепсия, ощущение дискомфорта в животе, абдоминальная боль, спазм или жжение в эпигастральном участке, изменения вкуса, диарея, сухость во рту, чувство жажды, метеоризм, запор, острый панкреатит , эзофагит, отрыжка, обострение язвенного колита и болезни Крона, язвенный стоматит, гастрит, холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия.

Со стороны центральной нервной системы: сонливость, нарушение концентрации внимания, эйфория, головная боль, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезия, бессонница, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, необычные сновидения, спутанность сознания, вертиго, гиперкинезия, судороги; асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменения настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обмороки, патологическое мышление.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, приливы, пурпура, бледность, учащенное сердцебиение, боль в груди. Были сообщения о развитии отеков, гипертензии и сердечной недостаточности, связанных с применением нестероидных противовоспалительных средств, отек легких. Рост риска артериальных тромбоэмболических осложнений, например, инфаркта миокарда или инсульта.

Со стороны органов кроветворения: анемия, апластическая анемия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения.

Со стороны респираторного тракта: бронхоспазм, ринит, диспноэ, отек легких, отек гортани, бронхиальная астма, обострение бронхиальной астмы.

Со стороны мочевыделительной системы: нефротический синдром, олигурия, дизурия, повышение или уменьшение частоты мочеиспускания, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины, интерстициальный нефрит, задержка мочи, боли в пояснице, с гематурией, азотемией или без таковых, недостаточность, гематурия, азотемия, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), отеки почечного генеза.

Со стороны кожи: кожная сыпь (включая макуло-папулезную сыпь), пурпура, эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), крапивница, фотосенсен Джонсона (злокачественная экссудативная эритема), синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), буллезные реакции.

Со стороны опорно-двигательной системы: миалгия, функциональные расстройства.

Со стороны системы гемостаза: кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение, время кровотечения.

Со стороны репродуктивной системы: женское бесплодие.

Аллергические реакции: анафилаксия (может иметь летальное последствие) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд, покраснение кожи, тахипное или диспное, отеки век, периорбитальный отек, отек гортани, гипотензия, отек гортани , тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание Эти реакции могут возникать у людей с ангионевротическим отеком, бронхоспастической реактивностью (например, астмой, носовыми полипами).

Со стороны органов чувств: снижение слуха, потеря слуха, звон в ушах, вертиго, нарушение зрения, нечеткость зрительного восприятия, неврит зрительного нерва, нарушение вкуса.

Общие нарушения: потливость, отеки, миалгия, болезненность, изменения в месте введения.

Реакции в месте инъекции: жжение, боль в месте препарата.

Изменение лабораторных показателей: удлинение времени кровотечения, повышение уровня мочевины в сыворотке крови, повышение уровня креатинина, эозинофилия, повышение активности печеночных трансаминаз.

Другие нарушения: отеки лица, голеней, пальцев, ступней, отек языка, увеличение массы тела, повышенное потоотделение, лихорадка с ознобом или без, анорексия, гематомы, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствии эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua/.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.

Несовместимость. Не смешиваем в одной емкости с другими лекарственными средствами. Продукт фармацевтически несовместим с раствором трамадола, литиевыми продуктами.

Упаковка. По 1 мл в ампулах из черного стекла. По 10 ампул вместе с инструкцией по медицинскому применению в блистере. Блистеры в групповой упаковке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Д-р Редди Лабораторис Лимитед.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Производственный участок - VI с. Кхол, Налагар роад, Бадди, округ Солан, Химачал Прадеш, 173205, Индия.